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根据国家医保局DRG付费改革三步走的思路，在2021年必须启动实际付费。
就在昨天，国家医保局印发了DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知，明确指出在试点取得初步成效基础上，加快推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖。
随着年关将至，部分试点医院将正式实施DRG付费，与此同时，医保局DRG付费系统也正式向医院端开放了病例结算明细，明确DRG分组、权重、费率、DRG成本系数等内容，正式付费的神秘的面纱终于揭开了。今天就和大家一起读懂DRG结算明细。
大家可以通过医保局DRG系统中结算明细里的字段了解DRG结算相关信息（由于目前最终结算办法尚未定稿，以下解读主要是依据结算办法征求意见稿及DRG结算明细），比如基金类型、入组状态、病例结算类型、DRG支付标准、支付比例、月度预付金额等等，通过以上字段我们需要明确以下几方面内容：
一、明确DRG结算范围：
基金类型包含职工、居民。但是生育保险患者如何结算？是否纳入DRG付费呢？这里就要明确哪些类型病人不纳入DRG结算，具体以下几类患者不纳入DRG结算。同时目前DRG结算的仅为统筹基金（结算明细中称为“基本医疗支付金额”），大额基金不纳入DRG结算。
其中费用极低病例是指住院总费用低于DRG支付标准30% （含30%）的入组病例；
费用极高病例是指住院总费用高于DRG支付标准3倍（不含3倍）的入组病例。
部分费用极高病例不纳入DRG结算主要体现在病例结算类型字段中“按特殊费用极高组”，这类病人目前仍按项目结算。
二、明确按最低权重结算情况：
最低权重支付是指在某些特定情况下，权重按照0.1进行支付，三级医院支付标准为1489元；二级医院支付标准为1183元。
针对入组状态为“入组”的患者：当出现超时上传时（出院结算后超过10天上传结算清单），则按最低权重进行支付。
针对入组状态为“未入组”的患者均按照最低权重进行支付，造成未入组有三种情况。第一是数据未匹配导致未入组（医保结算清单未上传或者截止到DRG月度结算时仍未上传）、其次是病案质量导致未入组、最后是分组器返回未入组（0000组、QY组）。其中最常见的是分组器返回未入组，尤其是QY组，应引起高度重视。
三、明确按权重为1结算的情况：
不稳定组暂时按照权重为1进行月度结算。不稳定组是指组内病例为10例以下，当年末组内病例数超过10例后，重新计算权重值，确定付费标准。目前不稳定病组有FB19心脏辅助系统植入、FF11外周动脉人工/自体血管置换/搭桥手术伴严重合并症或并发症、JC11颜面及其他皮肤、皮下组织成型术伴严重合并症或并发症等DRG组。
四、明确DRG结算基金的计算：
DRG结算基金在公示明细中的字段为“月度预付金额”。月度预付金额是根据公式计算得出，该公式为
公式看上去挺复杂的，以下就以两个例子帮助大家进行理解。
第一个例子，一位居民医保患者，入组非基础组NA19，其费用及各项基金支付额如上图所示。
1、确定NA19的DRG支付标准=权重*费率*DRG成本系数=2.74*13920*1.07=40823元；
2、计算该患者综合报销比例=统筹基金支付费用/（政策范围内医疗费用-进入大额范围费用-起付线）=8398/（46673-22102-1438-840）=37.67%，注意进入大额范围费用仅是针对职工患者，居民的大病支付跟公式中进入大额范围费用没有关系！
3、计算该病人（居民）DRG基金支付=（DRG支付标准-全自费费用-先自付费用-起付线）*该患者综合报销比例=（40823-22102-1438-840）*37.67%=6194元
第二个例子，一位职工医保患者，入组基础组GE19，其费用及各项基金支付额如上图所示。
1、确定GE19的DRG支付标准=权重*费率*DRG成本系数=0.88*13920*0.85=10394元，注意对于基础组DRG成本系数为0.85；
2、计算该患者综合报销比例=统筹基金支付费用/（政策范围内医疗费用-进入大额范围费用-起付线）=5520/（13506-5707-406-1833-0）=99.28%；
3、计算该病人（职工）DRG基金支付=（DRG支付标准-全自费费用-先自付费用-起付线-进入大额范围费用）*该患者综合报销比例=（10394-5707-406-1833*99.28%=2430元。
五、明确医院存在盈余及亏损情况：
当统筹基金金额大于月度预付金额时（不含清算），说明医院得到的补偿较按项目结算低，即出现亏损；当统筹基金金额小于月度预付金额时，说明医院得到的补偿较按项目结算高，即出现盈余；上述第一个居民例子最终情况是按项目结算时为8938元，最后按DRG结算得到的金额为6194元，即出现亏损，同样第二个例子也是出现亏损。
如何看懂医保结算明细将是DRG实际付费中重要的环节，他能清晰的指出医院在DRG运行过程中存在的问题，提升医院应对能力！
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