奴卡菌简介

奴卡菌属细胞壁含分枝菌酸，是广泛分布于土壤中的需氧性放线菌

基本信息

奴卡氏菌广泛分布于自然环境中，如土壤、水、腐烂的植物和动物等，属放线菌科，革兰阳性需氧菌，具有抗酸性。多数为腐物寄生性的非病原，不属于人体正常菌群，故不呈内源性感染，而呈外源性感染。其分为星形诺卡菌、短链诺卡菌、鼻疽诺卡菌、肉色诺卡菌、巴西诺卡菌、越橘诺卡菌、豚鼠耳炎诺卡菌、南非诺卡菌、苦味诺卡菌等9种。对人致病的主要有4种：星形诺卡菌(N. asteroides )、鼻疽诺卡氏菌、豚鼠诺卡菌(N.caviae)和巴西诺卡菌N.brasiliensis )。引起人类疾病主要为星形诺卡菌和巴西诺卡菌。在我国最常见的为星形诺苄菌。

感染途径

1、呼吸道：通常是通过呼吸道吸入孢子或断裂的菌丝片段

2、外伤感染：器官移植，开放性胸外科手术后，开放性骨折处皮肤，在车祸伤后，隆胸术后

3、其他：继发于其他疾病而感染，比如继发于系统性红斑狼疮，淋巴瘤，白血病，长期应用免疫抑制剂后

感染部位

1、肺部疾病：肺奴卡菌病，侵犯胸膜，脓胸，常见于免疫缺陷或免疫损害病人;

2、肺外播散疾病：可导致心包炎、纵膈炎等，也可播散到皮肤、皮下组织等，中枢神经系统通常会在脑部形成一个或多个肿块;

3、皮肤感染：它常见于免疫功能正常机体，蜂窝组织炎及结节，足菌肿;

4、其他还可能引起葡萄膜炎、渗出性脉络膜炎、视网膜脓肿、视网膜脱离、角膜炎、腹膜炎、菌血症、积脓症、心包炎、滑膜炎、感染性心内膜炎、小肠诺卡氏菌病等。

奴卡菌病多为外源性感染，可因吸入肺部或侵入创口引起化脓感染。如星形诺卡菌主要通过呼吸道进入人体引起人的原发性、化脓性肺部感染，可出现肺结核的症状如咳嗽,发热,寒战,胸痛,衰弱,纳差和体重减轻,但这些症状都是非特异性的,并且与肺结核或化脓性肺炎相似。胸腔积液也可发生。约1/3病例可发生转移性脑脓肿,通常可有严重头痛和局灶性神经系统异常。肺部病灶可转移到皮下组织，形成脓肿、溃疡和多发性瘘管，也可扩散到其他器官，如引起脑脓肿、腹膜炎等。表现为化脓性肉芽肿样改变，在感染的组织内及脓汁内也有类似“硫磺样颗粒”，呈淡黄色、红色或黑色，称色素颗粒。巴西诺卡菌可因侵入皮下组织，引起慢性化脓性肉芽肿，表现为肿胀、脓肿及多发性瘘管，好发于腿部，称为足分枝菌病。

高危因素

奴卡菌感染常可发生在一些进行性疾病或免疫障碍性疾病患者的晚期尤其是肺部疾病、恶性肿瘤、糖尿病、结缔组织疾病或长期应用皮质激素、免疫抑制及广谱抗生素患者。但约一半病人并无预先存在的疾病。本病已被认为是晚期艾滋病患者的一种机会性感染.其他诺卡菌有时也可引起局部或偶也可是全身性的感染。

生物学特性

奴卡菌为革兰氏阳性杆菌，有细长的菌丝，菌丝末端不膨大。色素小颗粒压碎染色镜检，可见颗粒呈菊花状。抗酸染色为弱阳性，在盐酸酒精中较长时间可完全脱色，这可与结核杆菌相区别。本菌属为专性需氧菌。在普通培养基或沙氏琼脂培养基中可缓慢生长，需5~7天可见菌落大小不等，表面有皱褶，颗粒状;不同种类可产生不同色素，如橙红、粉红、黄、黄绿、紫以及其他颜色。在培养的早期菌体裂解为较多的球菌或杆菌状，分枝状菌丝较少。菌丝直径为1μm或更小。若培养时间较长，则菌丝易断裂，可见有丰富菌丝体形成。星形诺卡菌菌落表面无白色菌丝;巴西诺卡菌菌落表面有白色菌丝生长。在液体培养基中常在表面生长形成菌膜，下部液体澄清。

实验室检查

1、涂片镜检根据脓、痰涂片和压片检查，可见有革兰阳性和部分抗酸性分枝菌丝若见散在的抗酸性杆菌，应与结核分枝杆菌相区别,1%盐酸乙醇染色呈弱阳性。

   

2、分离培养：标本接种分离可用沙保培养基或脑心浸液琼脂平板置37℃培养。因星形诺卡菌在 45℃时生长，故温度可有初步鉴别意义。培养24—48h后有小菌落缓慢出现，淡黄色粗颗粒样，边缘陷入培养基中，表面干燥，白色或淡黄色。时间延长则菌落皱折、堆叠如皮革样，表面有天鹅绒样气中菌丝体。

   

需注意，诺卡菌入侵肺部后由于巨噬细胞等免疫因素的作用下可使之变为L

型。因此，常需反复检查才能证实。有人将豚鼠诺卡菌注入112只小鼠鼻腔均能引起急性致死性肺炎。死鼠肺匀浆接种在心脑浸液琼脂平板不易分离出病原菌，但在高渗培养基上均能分离出L型。

3、鉴定：初步鉴定应用染色涂片、菌落形态，具体菌种需要应用生化鉴定(API20系统)、质谱技术和基因测序方法进行鉴定。

4、其他检查：X线检查或其他影像检查可发现器官局部病变。

防治原则

奴卡菌肺病感染的临床表现和影像学无特异性，因此常误诊漏诊，应重视痰涂片抗酸染色。多数患者伴有基础病，SLE及肾病综合征为最常见的基础疾病，长期使用激素、免疫抑制剂的人群、器官移植术后等为感染奴卡菌病的高危人群。肺奴卡菌病的治疗主要以磺胺药物为主的联合用药，目前因磺胺类药物耐药率较高，多主张联合用药，碳青霉烯类和利奈唑胺是敏感性较高的两个药物。目前联合治疗的药物可选择阿米卡星、碳青霉烯类、头孢曲松、利奈唑胺、米诺环素、莫西沙星、左氧氟沙星等

对奴卡菌属敏感药物包括磺胺类、氨基糖苷类(阿米卡星)、部分头孢菌素类(头孢曲松)、碳青霉烯类(亚胺培南)和喹诺酮类，可以单用或联用。临床上首选磺胺制剂，如复方磺胺甲噁唑。于免疫功能正常的单纯部感染，疗程3~6 个月，而存在免疫抑制者，疗程6~12个月。

局部治疗主要为手术清创，切除坏死组织。各种感染应用磺胺药治疗。有时还可加用环丝氨酸。一般治疗时间不少于6周

放线菌与诺卡氏菌的区别

特征	放线菌属	奴卡菌属
分布	寄生口腔、上呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道	存在外界环境如土壤 多为腐生菌
培养特性	厌氧或微需氧 35~37℃生长 20~25℃不生长	需氧菌 20~25℃或37℃均生长
抗酸性	非抗酸性	抗酸性
感染性	内源性感染	外源性感染
代表菌种	衣氏放线菌、龋齿放线菌、牛型放线菌	星型诺卡氏菌、巴西诺卡氏菌
治疗原则	大剂量，长时间：青霉素或磺胺 类（四环素类、红霉素、克林霉素或林可霉素）	首选磺胺类药物为基础的单独或联合用药

作者：彭克楠