【内科学】循环系统汇总

徐琦老师“内科学知识点”专题

考研人，今天你努力了吗？

循环系统汇总

童鞋们^_^

循环系统的知识点

可真是太多太难啃啦！

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让我们再次来回顾一下吧~

SUMMARY

循环系统

每个链接都点进去复习一遍了吗？

这磨人的小心脏❤️

来检验一下你拿下它了没~

2017N68A男，66岁。2个月来稍事活动即出现心悸，气短，呼吸困难，1周以来反复发生夜间憋醒，需坐起方可缓解。既往有两次急性心肌梗死病史，慢性支气管炎病史30年，吸烟40年，查体呼吸18次/分，血压140/80mmHg，高枕位，无发绀，轻度桶状胸，双肺底可闻及湿啰音，心律整，心率108/分, 第一心音低钝，A2=P2，下肢无水肿。

①该患者呼吸困难的类型是

A.肺源性 B.心源性

C.神经精神性 D.血源性

②该患者发生呼吸困难最可能的病理生理机制是

A.血氧分压降低 B.肺泡张力增高

C.小支气管痉挛 D.肺淤血

【内科学】心衰的病理生理

【内科学】心衰的病因？诱因？？

【答案解析】

① 66岁老年男性，2个月来稍事活动即出现心悸，气短，呼吸困难（劳力性呼吸困难），1周以来反复发生夜间憋醒，需坐起方可缓解（夜间阵发性呼吸困难），有心肌梗死病史（有基础心脏疾病），轻度桶状胸，双肺底可闻及湿啰音（肺淤血），根据患者的病史、临床表现、体征，该患者可诊断为心功能Ⅲ级，慢性左心衰，该患者呼吸困难的类型是心源性（B 对）。

②左心衰导致的呼吸困难是由于肺淤血（D对）导致肺循环毛细血管压升高，组织液聚集在肺泡和肺组织间隙中，形成肺水肿，继而导致肺泡壁毛细血管的气体交换障碍，阻碍肺的扩张和收缩，引起肺换气和肺通气功能障碍。

2017N49A男性，65岁。因心力衰竭2年来院。查体:口唇稍发绀，颈静脉充盈，双肺底均可闻及湿罗音，心界向两侧扩大，心律整心率76次/分，双下肢凹陷性水肿(+)。心电图示窦性心律，完全性左束支传导阻滞,超声心动图示左心室扩大，室壁弥漫性运动减弱伴运动不协调，LVEF32%。该患者治疗的最佳方案是

A.长期使用醛固酮受体拮抗剂

B.联合使用正性肌力药及血管扩张药

C.联合使用β受体阻滞剂和利尿剂

D. CRT

【内科学】心衰类型/治疗原则

【内科学】心衰药物治疗—ABCD+X

【答案解析】

老年男性患者，心力衰竭2年（慢性心衰），查体：口唇稍发绀，颈静脉充盈（右心衰表现），双肺底均可闻及湿罗音（左心衰表现），心界向两侧扩大，双下肢凹陷性水肿（＋）。心电图示窦性心律，完全性左束支传导阻滞，超声心动图示左心室扩大，室壁弥漫性运动减弱伴运动不协调，LVEF32%。患者诊断为慢性心衰，左室收缩不同步，射血分数过低（LVEF32%），应首先增加患者心排量，改善缺氧症状。CRT可改善室内收缩同步性增加心排量，改善心衰症状，且完全性左束支传导阻滞对CRT反应良好（D对）。醛固酮受体拮抗剂可改善患者水肿，但不能增加心排量（A错）。正性肌力药物可抑制心脏传导，患者有完全性左束支传导阻滞，不宜作为首选（B错）。β受体阻滞剂有负性肌力作用，患者室壁弥漫性运动减弱、射血分数低，不宜应用（C错）。

2020N42A下列符合慢性心力衰竭胸部X线片影像学特点的是

A.双下肺野纹理增多

B.双上肺野片絮状影

C.肺门呈蝴蝶状

D.呈现KerleyB线

【内科学】循环系统疾病辅查汇总

【答案解析】

不同部位的肺泡隔水肿增厚会形成小叶间隔线（Kerley A、B、C线），此时胸膜下和（或）胸腔少量积液，Kerley B 线位于肋膈角区，水平横行，长2～3cm，宽1～3mm，是慢性肺淤血的特征性表现，常见于二尖瓣狭窄及慢性左侧心力衰竭（D对）。肺泡性肺水肿的典型特征是两肺门为中心形成“蝴蝶”状阴影，短期内变化迅速，常见于急性左侧心力衰竭和尿毒症（C错）。慢性心力衰竭早期肺静脉压增高时，主要表现为肺门血管影增强，上肺血管影增多与下肺纹理密度相仿甚至多于下肺（A错）。肺上部有云絮状阴影（B错）可见于结核病、高原病。

2020N76A女性，60岁。1个月来无诱因感心悸，呈发作性，持续1 ~ 2小时可自行缓解，半小时前再次发作来院。近半年来自觉消瘦、乏力、出汗，食欲好，睡眠差，血压增高。查体: T37.2°C， P90次/分， BP140/ 70mmHg，皮肤出汗，颈部未闻及血管杂音，双肺正常，心界不大，心律不整,手颤(+) 。心电图显示:心室率136次/分，P波消失，可见形态不等的f波，QRS波时限0.08”，间距不等。

①该患者最可能的诊断是

A.阵发性室上性心动过速

B.频发房性期前收缩

C.阵发性心房颤动

D.阵发性心房扑动

②该患者最可能的原发病因是

A.高血压 B.冠心病

C.糖尿病 D.甲状腺功能亢进症

③该患者正确的治疗措施是

A.选用洋地黄类药物减慢心室率

B.行射频消融术转复心律

C.治疗原发病

D.临床观察

【答案解析】

①老年女性患者，1个月来无诱因感心悸，呈发作性，持续1～2小时可自行缓解（甲亢性心脏病可有临床表现），半小时前再次发作来院，近半年来自觉消瘦，乏力，出汗，食欲好，睡眠差，血压升高（甲状腺功能亢进临床表现），查体：T37.2℃（基础体温升高），P90次/分，BP140/70mmHg（血压升高），皮肤出汗，颈部未闻及血管杂音，双肺正常，心界不大，心律不整，手颤（+）（甲状腺功能亢进可有高动力循环体征）。心电图显示：心室率136次/分，P波消失，可见形态不等的f波，QRS波时限0.08'，间距不等（心房颤动心电图表现），最可能的诊断为甲状腺功能亢进症，此时并发的阵发性心房颤动，属于甲状腺毒症心脏病。

②此时患者发生阵发性房颤，最可能的原因为其原发病甲状腺功能亢进症（D对）。

③甲亢患者无论原来是否有心脏病，常可发生心律失常，常以房性期前收缩和房颤多见，呈发作性或持续性，其治疗的基本原则是控制增高的甲状腺激素水平和对心脏病的对症处理，甲状腺毒症纠正后，心房颤动可以消失，故该患者正确的治疗措施是治疗原发病（C对）。

2020N47A男性，60岁。突发左胸持续压榨性疼痛伴大汗3小时，自含速效救心丸无效，急送来院。查体: P85次/分，BP80/50mmHg，神清，四肢皮肤发凉，双肺未闻及啰音，心律不整，心尖部S1低钝。心电图示:窦性心律，偶发房性早搏，I、aVL、V₂~V₆导联ST段抬高，T波倒置。下列急诊处理正确的是

A.积极静脉输液扩容

B.静脉注入利多卡因

C.静脉滴注硝酸甘油

D.置入主动脉内球囊反搏

【内科学】冠心病的治疗

【答案解析】

60岁老年男性患者（STEMI高发人群），左胸部压榨性疼痛伴大汗3小时，自含速效救心丸无效（STEMI典型胸痛临床表现），心律不整，S₁低钝（心源性休克临床表现），心电图示：窦性心律，偶有房性早搏，I，aVL，V₂～V₆导联ST段抬高，T波倒置（急性前间壁心肌梗死心电图表现），根据患者临床表现、体征及影像学检查结果，最可能的诊断是急性广泛前壁心肌梗死（心电图提示左前降支病变，考虑急性左心梗死）。此时患者已经心源性休克，病因治疗是治疗心源性休克的关键，急性心肌梗死的首要治疗就是在再灌注治疗，主动脉球囊反搏是急性心肌梗死合并心源性休克经常使用的辅助治疗方法，提倡在休克发生的早期及时使用，故该患者急救措施恰当的是放置主动脉球囊反搏装置（D对），主动脉球囊反搏装置（IABP）以增高舒张动脉压而不增加左心室收缩期负荷，并有助于增加冠状动脉灌流，为STEMI合并心源性休克患者接受冠状动脉造影和机械性再灌注（PCI或CABG）提供重要的过渡和机会，此时患者的Ⅰ类推介，对大面积STEMI或高危患者应考虑预防性使用IABP。患者为心源性休克（左心梗死），补液治疗会增加左心前负荷，增加做功及耗氧量（A错）。利多卡因（B错）主要用于室性心律失常，如心脏手术、心导管术、心肌梗死或强心苷中毒导致的室性心动过速或心室纤颤。硝酸甘油（C错）因其血管舒张作用可降低血压，引起心脑等重要器官灌注压过低，不适用于本例患者。

2021N45A男，60岁，高血压20余年,血压最高190/100mmHg，无自觉不适，未规律治疗。今来院健康体检，查体: P62次/分，BP180/90mmHg，心肺(-) ，化验:尿蛋白(+) ，血TC6.4mmol/L，HDL-C0.98mmol/L，LDL-C4.96mmol/L，空腹Glu8.6mmol/L，Cr122umol/L， UA365μmol/L,首选的降压药

A.培哚普利 B.氨氯地平

C.吲达帕胺 D.比索洛尔

【内科学】高血压药物治疗—ABCD

【答案解析】

60岁男性患者，高血压20余年，查体：BP180/90mmHg（高血压3级），尿蛋白（+）（提示肾功能不全），血TC6.4mmol/L（总胆固醇TC正常值3～5.2mmol/L，升高，提示高血脂），HDL-C0.98mmol/L（高密度脂蛋白HDL-C正常值＞1.0mmol/L），LDL-C4.96mmol/L（低密度脂蛋白LDL-C正常值＜3.12mmol/L），空腹Glu8.6mmol/L（≥7，提示糖尿病）。结合病史和实验室检查，该患者的诊断为3级高血压、肾功能不全、高血脂、糖尿病，首选的降压药培哚普利（A对），该药物属于ACEI，为一线降压药物，对高血压患者有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用，具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效。

2021N76A男性，66岁。半年来劳累后心悸、气短，1周来发热、咳嗽、心悸,气短症状明显加重，夜间不能平卧，尿少，下肢水肿。既往有高血压、心脏扩大病史。查体: T 38.1°C，P 88次/分，R 18次/分，BP 110/ 70mmHg。半卧位，颈静脉充盈，双肺均可闻及湿啰音，心界向左扩大，心率118次/分，心律绝对不整，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，双下肢凹陷性水肿(++) 。超声心动图显示左房、左室扩大，左室壁弥漫性运动障碍，LVEF40%。

①该患者目前最主要的诊断是

A.瓣膜性心脏病 B.原发性高血压病

C. 扩张型心肌病 D.冠心病

②该患者即刻选用的治疗药物，不正确的是

A.利尿剂 B. β受体拮抗剂

C.抗凝药 D.血管紧张素转换酶抑制剂

③该患者经治疗1周后,体温正常，心悸气短症状缓解，夜间可平卧, 下肢水肿消失。查体: P 68次/分， BP 125/70mmHg，左下肺偶闻及湿啰音，心率92次/分，心律绝对不整，杂音同前。对该患者在制定长期治疗心功能不全的方案中，不正确的是

A.坚持使用ACEI或ARB类药物

B.应用β受体拮抗剂

C.应用醛固酮受体拮抗剂

D.应用钙通道阻滞剂

【内科学】心肌疾病

【答案解析】

①老年男性患者，半年来劳累后心悸、气短（活动耐量下降），1周来发热、咳嗽，心悸气短，症状加重（感染诱发加重），夜间不能平卧（左心功能不全症状），尿少，下肢水肿（为右心功能不全症状）。既往有高血压病，心脏扩大病史（慢性起病）。查体：T38.1℃（体温升高），半卧位颈静脉充盈（右心衰体征），双肺均可闻及湿啰音（左心衰体征），心界向左扩大（心脏扩大），心率118次/分（心率加快），心律绝对不齐（伴有心律失常），心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音（扩心病的常见症状），双下肢凹陷性水肿(++)（右心衰体征），超声心动图显示左房、左室扩大，左室壁运动弥漫性运动障碍（DCM超声心动典型表现），LVEF40％（左心室射血分数正常值：大于60%，显著降低），根据患者的病史、临床表现和体征，该患者目前最主要的诊断是扩张型心肌病（C对）。

②根据患者临床表现，本例患者NYHA心功能分级为Ⅳ级，且属于心力衰竭急性发作期，超声心动示左心室功能不全，为β受体拮抗剂的禁忌症（B错，为本题正确答案）。

③扩心病针对心功能不全的治疗原则是减轻心室重构及心肌进一步损伤，延缓病变发展，按照慢性心力衰竭治疗指南进行治疗，ACEI或ARB类药物（A对），醛固酮受体拮抗剂（C对）可阻断心力衰竭发生发展的中心环节之一——肾素-血管紧张素-醛固酮系统，可以延缓心室重构，降低死亡率；β受体拮抗剂（B对）可抑制交感神经激活对心力衰竭代偿的不利作用，原则上所有病情稳定并无禁忌证的心功能不全病人一经诊断均应立即以小剂量起始应用β受体拈抗剂，逐渐增加达最大耐受剂量并长期维持，可延缓疾病进展，减少猝死。钙通道阻滞剂（D错，为本题正确答案）的临床应用主要是防治心血管系统疾病，能松弛血管平滑肌，降低外周血管阻力，降低血压，广泛用于高血压、心绞痛、心律失常等，但其扩血管作用引起水钠潴留会加重心衰，且有心肌抑制作用，不宜在心力衰竭、严重房室传导阻滞、心源性休克等情况使用。

2021N48A女性，46岁。因活动后出现心前区疼痛2个月，每次自含硝酸甘油无效来诊。既往有高血压病、关节炎史。查体: P 80 次/分，BP 150/65mmHg，BMI 35kg/m2 , 甲状腺无肿大，双肺(-) ，心界向左扩大,心律整，心尖部S1减弱，可闻及舒张早中期隆隆样杂音，胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期叹气样杂音，双下肢水肿(+) 。导致该患者心前区疼痛的最主要病因是

A.冠心病，高血压

B.肥厚型梗阻性心肌病

C. 二尖瓣狭窄

D.主动脉瓣关闭不全

【内科学】心脏瓣膜病

【答案解析】

中年女性患者，活动后心前区疼痛2个月，自含硝酸甘油无效（暂排除心绞痛）既往有高血压病、关节炎史（主动脉瓣关闭不全可能病因），来院查体：BP150/65mmHg（脉收缩压增高，舒张压降低，脉压增大），BMI：35（BMI标准值：18.5～23.9，肥胖，心脏负荷大），心界向左扩大（主动脉瓣关闭不全体征），听诊S₁减弱（第一心音减弱，为舒张期左心室充盈过度、二尖瓣位置高所致），心尖区闻及舒张早中期隆隆样杂音，胸骨左缘第三肋间舒张期叹气样杂音（主动脉瓣关闭不全特征性杂音），双下肢水肿（+），根据患者的病史、临床表现和查体结果，最可能的诊断是主动脉瓣关闭不全，该患者心前区疼痛的主要由于左心室射血时引起升主动脉过分牵张或心脏明显增大所致（D对）。

2017N76A男性，46岁。两个月来渐进性乏力，活动后呼吸困难。2周来上感后不能平卧，下肢水肿。既往有肺结核病史，吸烟25年。查体:T37.8、H104、R18、血压95/85mmHg，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，双肺未闻及干湿啰音，心界向两侧扩大，心率齐，脉搏随呼吸强弱不等，肝肋下2 (cm)，下肢凹陷性水肿(++)。

①最有可能的诊断

A.扩张型心肌病 B.急性心肌炎

C. 心包积液 D.心力衰竭

②为明确诊断，最有意义的检查是

A. X线胸片

B.心电图

C. 超声心动图

D.心肌损伤标志物检测

③对该患者采取最关键的治疗措施是

A.应用正性肌力药物

B.应用静脉血管舒张剂

C.应用静脉心肌营养药物

D.心包穿刺术

【内科学】快速识别心包疾病

【答案解析】

①患者两个月前开始渐进乏力，活动后呼吸困难（心包积液突出临床表现），两周来上感后不能平卧，双下肢水肿，既往有结核病史（心包积液可能病因），患者心率增快、血压偏低、口唇发绀、颈静脉怒张、两侧心界扩大、脉搏随呼吸强弱不等（奇脉）、肝肋下2cm（肝大）、双下肢水肿均为心包积液症状（C对）。扩张型心肌病（A错）肺部听诊可闻及湿罗音。急性心肌炎（B错）常以心律失常为主诉或首见症状。心力衰竭（D错）肺部常可闻及湿啰音但无心界扩大体征。

②患者诊断最可能为心包积液。为明确诊断，最有意义的检查是超声心动图（C对）。

③对该患者采取最关键的治疗措施是心包穿刺术（D对），可迅速解除心脏压塞，且最为简单有效。

2019N48A女性，36岁。4周来发热、乏力、关节痛、食欲下降、腰背酸痛。既往有二尖瓣脱垂史。查体: T 38.1℃,轻度贫血貌,眼球结膜下有出血点，心率105次/分，心律整，心尖部可闻及3/ 6级收缩期吹风样杂音, 肝脾肋下均可及。化验血Hb 88g/L，WBC 13.2x10⁹/L;尿蛋白(+) , 沉渣镜检RBC 5~8个/HP，该患者最可能的诊断是

A.急性肾小球肾炎

B.风湿热

C. 亚急性感染性心内膜炎

D.系统性红斑狼疮

【内科学】感染性心内膜炎IE的鉴别

【答案解析】

女性患者，有二尖瓣脱垂病史（心瓣膜病病史），发热，乏力，关节痛，食欲下降，腰背酸痛四周（亚急性心内膜炎可有临床表现），查体：T38.1℃（发热），轻度贫血貌，眼球结膜下有出血点（亚急性心内膜炎周围体征），心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音（亚急性心内膜炎可闻及心脏杂音），肝脾肋下均可及（肝脾肿大）。化验血Hb88g/L（中度贫血），WBC13.2×10⁹/L（轻度升高），尿蛋白（+）（蛋白尿），沉渣镜检RBC5～8个/HP（镜下血尿），根据患者的病史、临床表现和体征、实验室检查，最可能的诊断是亚急性感染性心内膜炎（C对）。

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