答案解析：对脾大与腹腔肿块的鉴别，最有意义的是有无切迹（D对），脾的上缘前部有2～3个切迹，称脾切迹，脾肿大时，脾切迹仍存在，可作为触诊脾的标志。而质地（A错）、活动度（B错）、有无压痛（C错）、叩诊音的差异（E错）在脾大和腹腔肿块时均相似，故不能作为脾肿大的鉴别诊断。
2、 【正确答案】 D
答案解析：腹水是指腹腔积液量超过200ml，表现为蛙状腹（A对）、移动性浊音（B对）、波动感（C对）、直立时下腹饱满（E对）。振水音（D错，为本题正确答案）可见于正常人、幽门梗阻或胃扩张患者，而非腹水表现。
3、 【正确答案】 C
答案解析：不同原因引起肠梗阻的共同症状为腹痛、呕吐（C对）、腹胀、肛门停止排便排气。腹痛伴急性发热可见于腹膜等（A错）。腹痛伴黄疸可见于胆管阻塞性疾病（B错）。腹痛伴腹泻可见于细菌性痢疾等（D错）。腹痛伴血便可见于肠套叠（E错）。
仰卧位或右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝进行检查。正常脾脏不能触及。内脏下垂、左侧大量胸腔积液或积气时，脾向下移而可触及。除此之外能触及脾脏，则提示脾肿大。触及脾脏后应注意其大小、质地、表面形态、有无压痛及摩擦感等。深吸气时脾脏在肋下不超过2cm者为轻度肿大;超过2cm但在脐水平线以上，为中度肿大;超过脐水平线或前正中线为高度肿大，又称巨脾。中度以上脾肿大时其右缘常可触及脾切迹，这一特征可与左肋下其他肿块相鉴别。用三线记录法 (单位:厘米)，甲乙线测量左锁骨中线与左肋缘交点(甲点)至脾下缘(乙点)之间的距离;甲丙线是测量甲点至脾脏最远端(丙点)之间的距离；丁戊线是测量脾右缘丁点与前正中线之间的 距离；如脾脏高度增大，向右越过前正中线，则 测量脾右缘至前正中线的最大距离，以“＋”表 未超过前正中线，则测量脾右缘与前正中线的最短距离，以“－”表示。轻度脾大见于慢性肝炎、粟粒型肺结核、伤寒、感染性心内膜炎、败血症和急性疟疾等，一般质地较柔软中度脾大见肝硬化、慢性溶血性黄疸、慢性淋巴细胞性白血病、系统性红斑狼疮、症疾后遗症及淋巴瘤等，一般质地较硬，高度脾大，表面光滑者见于慢性粒细胞性白血病、慢性症疾和骨髓纤维化症等。表面不平而有结节者见于淋巴瘤和恶性组织细胞病等。脾脓肿、脾梗死和脾周围炎时，可触到摩擦感且压痛明显。常用双于触诊法。患者可取仰卧位或立位。医师位于患者右侧，将左手掌放在患者右后腰部向上托（触诊左肾时，左手绕过患者前方托住左后腰部），右手掌平放于被检侧季肋部，以微弯的手指指端放在肋弓下方，随患者呼气，右手逐渐深压向后腹壁，与在后腰部向上托起的左手试图接近，双手夹触肾。如未触及肾脏，应让患者深吸气，此时随吸气下移的肾脏可能滑入双手之间而被触知。如能触及肾脏大部分，将其在两手间夹住时，患者常有类似恶心或酸痛的不适感。有时只能触及光滑、圆钝的肾下极，它常从触诊的手中滑出。触及肾脏时应注意其大小、 形状、质地、表面状态、敏感性和移动度等。正常肾脏表面光滑而圆钝，质地结实而富有弹性，有浮沉感。但正常人肾脏一般不能触及，身材瘦长者有时可触及右肾下极。肾脏代偿性增大、肾下垂及游走肾常被触及。肾脏肿大见于肾盂积水或积服、肾肿瘤及多囊肾等。肾盂积水或积脓时，其质地柔软，富有弹性，有波动感肾肿瘤则质地坚硬，表面凹凸不平；多囊肾时，肾脏不规则增大，有囊性感。肾脏和尿路疾病，尤其是炎性疾病时，可在一些部位出现压痛点：③中输尿管点：在两侧髂前上棘水平，腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处（人骨盆腔处）。④肋脊点：在背部脊柱与第12肋所成的夹角顶点，又称肋脊角。⑤肋腰点：在第12肋与腰肌外缘的夹角顶点，又称肋腰角。季肋点压痛亦提示肾脏病变；输尿管有结石、化脓性或结核 性炎症时，在上或中输尿管点出现压痛；肋脊点 和肋腰点是肾脏炎症性疾病（如肾孟肾炎、肾结核或肾脏肿等）常出现压痛的部位。如炎症深隐于肾实质内，可无压痛而仅有叩击痛。除瘦弱者和多产妇可触到右肾下极，儿童可触及肝脏下缘外，正常腹部可触及到腹主动脉、腰椎椎体与骶骨岬、横结肠、乙状结肠、盲肠等结构。腹腔脏器的肿大、异位肿瘤、囊肿或脓肿、炎性组织粘连或肿大的淋巴结等均可形成肿块。如触到肿块要鉴别其来源于何种脏器，上腹中部肿块多来源于胃或膜腺的肿瘤，右肋下肿块常与肝胆有关，两侧腹部的肿块常为结肠肿瘤；是炎症性还是非炎症性，炎性肿块压痛明显，如肝炎、肝脓肿、阑尾周围脓肿等，而非炎性肿块压痛轻微或不明显是实质性还是囊性，实质性肿块质地可柔软、中等硬或坚硬，见于炎症结核和肿瘤，而囊性肿块触之柔软，见于N脓肿或囊肿等；是良性还是恶性，良性肿块多为圆形且表面光滑，而形态不规整、表面凹凸不平及坚硬者多为恶性；在腹腔内还是在腹壁上还须注意肿块的部位、大小、形态、质地、压痛、 搏动、移动度与邻近器官的关系等。除肝脏、脾脏、充盈的膀胱增大的子宫以及两侧腹部近腰肌处等部位叩诊为浊音外，正常腹部叩诊音主要为鼓音。匀称体型者的正常肝上界在右锁骨中线上，第5肋间，下界位于右季肋下缘。右锁骨中线上，肝浊音区上下径之间的距离约为.9~11cm;在右腋中线上，肝上界在第7肋间，下界相当于第10肋骨水平;在右肩胛线上，肝上界为第10肋间，下界不易叩出。瘦长型者肝上下界均可低一个肋间，矮胖型者则可高一个肋间。病理情况下，肝浊音界向上移位见于右肺不张、气腹及鼓肠等;肝浊音界向下移位见于肺气肿、右侧张力性气胸等。肝浊音界扩大见于肝炎、肝脓肿、肝淤血、肝癌和多囊肝等;肝浊音界缩小见于急性肝坏死、晚期肝硬化和胃肠胀气等;肝浊音界消失，代之以鼓音，是急性胃肠穿孔的重要征象，亦可见于人工气腹。肝炎、肝脓肿时可出现肝区叩击痛。脾浊音区宜采用轻叩法，在左腋中线自上而下进行叩诊。正常脾浊音区在左腋中线上第9~11肋间，宽约4~7cm,前方不超过腋前线。脾浊音区缩小或消失见于左侧气胸、胃扩张及鼓肠等;脾浊音区扩大见于脾肿大。膀胱空虚时，因小肠位于耻骨上方遮盖膀胱,故叩诊呈鼓音,叩不出膀胱的轮廓。膀胱充盈时，耻骨上方叩出圆形浊音区。妊娠的子宫、卵巢囊肿或子宫肌瘤等，该区叩诊也呈浊音，应予鉴别。腹水时，耻骨上方叩诊可呈浊音区，但此区的弧形上缘凹向脐部，而膀胱胀大的浊音区弧形上缘凸向脐部。排尿或导尿后复查，如为浊音区转为鼓音,即为尿潴留而致的膀胱胀大。胃泡鼓音区位于左前胸下部，上界为膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘。此区明显扩大见于幽门梗阻;明显缩小见于胸腔积液、心包积液、脾肿大及肝左叶肿大等。此区鼓音消失而转为实音,见于急性胃扩张或溺水者。当腹腔内有1000mL以上游离液体时，患者仰卧位叩诊，脐部呈鼓音，腹部两侧呈浊音;侧卧位时，叩诊上侧腹部转为鼓音，下侧腹部呈浊音。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象称为移动性浊音阳性，见于肝硬化门静脉高压症、右心衰竭、肾病综合征、严重营养不良以及渗出性腹膜炎(如结核性或自发性)等引起的腹水。正常肠鸣音大约每分钟4~5次，在脐部或右下腹部听得最清楚。当肠鸣音超过每分钟10次，但音调不特别高亢，称为肠鸣音活跃，见于服泻药后、急性肠炎或胃肠道大出血等;如肠鸣音次数多，且呈响亮、高亢的金属音，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻;肠鸣音明显少于正常，或3~5分钟以上才听到一次，称肠鸣音减弱或稀少，见于老年性便秘、电解质紊乱(低血钾)及胃肠动力低下等;如持续听诊3~5分钟未闻及肠鸣音，称肠鸣音消失或静腹，见于急性腹膜炎或各种原因所致的麻痹性肠梗阻。患者仰卧，医师用耳凑近患者上腹部或将听诊器体件放于此处，然后用稍弯曲的手指以冲击触诊法连续迅速冲击患者上腹部,如听到胃内液体与气体相撞击的声音为振水音。正常人餐后或饮入多量液体时，振水音阳性。若空腹或餐后6~8小时以上仍有此音，则提示胃内有液体潴留,见于胃扩张、幽广梗阻及胃液分泌过多等。上腹部的两侧出现收缩期血管杂音常提示肾动脉狭窄;左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，可在包块部位闻及吹风样血管杂音;脐部收缩期血管杂音提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄;肝硬化门脉高压侧支循环形成时，在脐周可闻及连续性的嗡鸣音。根据病情需要采取肘膝位、仰卧位、截石位、左侧卧位或蹲位等体位，观察患者肛门及周围情况。正常肛门周围皮肤色较黑，可见皮肤皱褶自肛门向外周放射。视诊肛门时注意观察肛门有无闭锁或狭窄、有无伤口及感染、有无肛瘘及肛裂、有无直肠脱垂、有无痔疮，并注意区分是外痔(肛门齿状线以下的紫红色包块，表面为皮肤)、内痔(肛门齿状线以上的紫红色包块，表面为黏膜)，还是混合痔。肛门、直肠指诊对肛门直肠疾病的诊断有重要价值。指诊有剧烈触痛见于肛裂与感染;触痛并有波动感见于肛门、直肠周围脓肿;触及柔软光滑而有弹性的包块见于直肠息肉;触及质地坚硬、表面凹凸不平的包块应考虑直肠癌。指诊后指套带有黏液、脓液或血液，说明存在炎症并有组织破坏。患者取立位或坐位，先从侧面观察脊柱有无过度的前凸与后凸;然后从后面用手指沿脊椎棘突用力从上向下划压，划压后的皮肤出现一条红色充血线，观察脊柱有无侧弯。①脊柱后凸多发生于胸段,见于佝偻病、脊柱结核、强直性脊柱炎、脊柱退行性变等。②脊柱前凸多发生于腰段，见于大量腹水、腹腔巨大肿瘤、髋关节结核及髋关节后脱位等。③脊柱侧凸:姿势性侧凸的特点为弯曲度多不固定，如平卧或向前弯腰时可使侧弯消失，多见于儿童发育期坐立位姿势不良、椎间盘突出症、脊髓灰质炎等;器质性侧凸时，改变体位不能使侧凸得到纠正，见于佝偻病、脊椎损伤、胸膜肥厚等。检查颈段活动时，固定被检查者的双肩，让其做颈部的前屈、后伸、侧弯、旋转等动作;检查腰段活动时，固定被检查者的骨盆，让其做腰部的前屈、后伸、侧弯、旋转等动作。若已有外伤性骨折或关节脱位时，应避免做脊柱活动度检查，以防损伤脊髓。脊柱活动受限常见于软组织损伤、骨质增生、骨质破坏、脊椎骨折或脱位、腰椎间盘突出。①检查脊柱压痛时，患者取坐位，身体稍向前倾，医师用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉。②脊柱叩击痛检查:患者取坐位，医师用手指或用叩诊锤直接叩击各个脊椎棘突，了解患者是否有叩击痛，此为直接叩诊法;或患者取坐位，医师将左手掌置于患者头顶部，右手半握拳，以小鱼际肌部位叩击左手背，了解患者的脊柱是否有疼痛,此为间接叩诊法。正常人脊柱无压痛与叩击痛,若某一部位有压痛与叩击痛，提示该处有病变，如脊椎结核、脊椎骨折、脊椎肿瘤、椎间盘突出等。常见于支气管扩张、支气管肺癌、慢性肺脓肿、脓胸以及发绀型先天性心脏病、亚急性感染性心内膜炎等。膝内翻为 “O”形腿,膝外翻为“X”形腿。常见于佝偻病及大骨节病。常见于风湿性关节炎活动期、结核性关节炎、关节积液等。见于腺垂体功能亢进、 生长激素分泌过多引起的肢端肥大症。多见于小腿，是下肢浅静脉血液回流受阻或静脉瓣功能不全所致。表现为下肢静脉如蚯蚓状怒张、弯曲，久立位更明显，严重时有小腿肿胀感,局部皮肤颜色暗紫红色或有色素沉着，甚至形成溃疡。常见于从事站立性工作者或栓塞性静脉炎患者。关节活动障碍见于相应部位骨折、脱位、炎症、肿瘤、退行性变，及肌腱、软组织损伤等。
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