小执医整理的西医内科学知识点，必须学习
1.下列不属慢性心衰利尿剂应用原则的是
A.间歇使用
B.快速利尿
C.轻症用噻嗪类
D.排钾、保钾类利尿剂合用
E.伴肾功能不全时用袢利尿剂
2.治疗洋地黄中毒,下列哪一项是错误的
A.停用洋地黄制剂
B.停用排钾利尿剂
C.凡是心律失常均给予苯妥英钠治疗
D.利多卡因可用于室性快速心律失常的治疗
E.阿托品可用于缓慢心律失常的治疗
3.治疗洋地黄中毒引起的室性早搏，应首选的药物是
A.奎尼丁
B.利多卡因
C.阿托品
D.美托洛尔
E.苯妥英钠
4.对洋地黄中毒后处理不正确的是
A.补钾
B.立即停药
C.电复律
D.阿托品
E.应用抗心律失常药物
答案与解析
1、【正确答案】 B
答案解析：利尿剂是心力衰竭治疗中改善症状的基石，是心衰治疗中唯一能够控制体液潴留的药物，但不能作为单一治疗。慢性心衰利尿剂为防止体液排出过多，应间歇用药（A对），为防止电解质失调，K+排出过多，常需保钾与排钾利尿剂联合应用（D对）。噻嗪类利尿剂作用于远曲小管近端和髓袢升支远端，抑制钠的重吸收，并因Na+-K+交换同时降低钾的重吸收，为轻度心率衰竭的首选药（C对）。袢利尿剂作用于髓袢升支粗段，排钠排钾，为强效利尿剂，适合用于肾功能不全者（E对）。快速利尿（B错，为本题正确答案）为急性心衰利尿剂应用指征。
2、【正确答案】 C
答案解析：洋地黄中毒时应立即停药（A对）；血钾过低时容易发生各种快速性心律失常，应停用排钾利尿剂（B对）；单发性室性期前收缩、一度房室传导阻滞等停药后常自行消失（C错，为本题正确答案）。对快速性心律失常者，如血钾浓度低可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因和苯妥英钠，利多卡因可用于室性快速心律失常的治疗（D对）；有传导阻滞及缓慢性心律失常者可予阿托品静脉注射（E对）。
3、【正确答案】 E
答案解析：洋地黄中毒引起的快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英钠治疗，利多卡因可治疗室性心动过速和心室纤颤，而苯妥英钠（E对）不仅可以对抗洋地黄引起的心律失常，还能与洋地黄竞争Na+-K+-ATP酶，恢复该酶活性，有解毒效应，因而治疗效果比利多卡因（B错）更好。奎尼丁（A错）为ⅠA类抗心律失常药物，主要用于治疗房性和室性期前收缩；阿托品（C错）可用于洋地黄中毒有传导阻滞和缓慢性心律失常者；美托洛尔（D错）为β受体阻滞剂，主要用于慢性心衰、房颤心室率的控制等。
4、【正确答案】 C
答案解析：洋地黄药物易发生过量中毒反应，一旦发生应立即停药（B对），停用排钾利尿剂，对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾（A对）。洋地黄中毒最重要的表现是各类心律失常，应用抗心律失常药物（E对）治疗。电复律（C错，为本题正确答案）一般禁用，因易致心室颤动。有传导阻滞及缓慢性心律失常者可予阿托品（C错）静脉注射。
(二)临床分期
A期:前心衰阶段,存在心衰的高危因素，尚无心脏结构或功能异常，也无心衰的症状与体征，包括高血压、冠心病、2型糖尿病、代谢综合征等疾病及使用心肌毒性药物史、酗酒史、风湿热病史、心肌病家族史等可发展为心脏病的高危因素。
B期:前临床心衰阶段，无心衰的症状与体征，已有器质性心脏病变，如左室肥厚、LVEF降低、无症状的心脏瓣膜病、陈旧性心肌梗死等。
C期:临床心衰阶段，有器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状。
D期:难治性终末期心衰阶段，经严格优化的内科治疗，仍然有心衰的症状与体征，需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。
要点八 治疗与预防
(一)治疗原则和目的
1.治疗目的
防止和延缓心衰的发生;缓解临床心衰患者的症状，提高运动耐量,改善生活质量;阻止或延缓心肌损害进一步加重;降低死亡率。
2.分期治疗原则
按心力衰竭分期治疗。
A期:积极治疗高血压、糖尿病、血脂异常等高危因素。
B期:除A期中的措施外，有适应证的患者使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)， 或β受体阻滞剂。
C期及D期:按NYHA分级进行相应治疗。
3.分级治疗原则
按心功能NYHA分级选择药物治疗。
I级:控制危险因素，ACEI。
II级: ACEI, 利尿剂，β受体阻滞剂，用或不用地高辛。
III级: ACEI，利尿剂，β受体阻滞剂，地高辛。
IV级: ACEI, 利尿剂，地高辛，醛固酮受体拮抗剂;病情稳定后，谨慎应用β受体阻滞剂。
(二)治疗措施
1.病因治疗 治疗原发病，如冠心病、心肌炎、心肌病等;消除诱因，以及时有效控制肺部感染为主。
2. 一般治疗 休息，监测体重，控制钠盐摄入。
3.药物治疗
(1)利尿剂 可长期维持治疗，水肿消失后，应以最小剂量无限期使用。常用:①噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪口服;②袢利尿剂如呋塞米口服或静脉注射;③保钾利尿剂如螺内酯、阿米洛利口服。
(2)RAAS抑制剂 ①血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI): 阻断心肌、小血管的重塑，以维护心肌功能，延缓充血性心力衰竭的进展。常用卡托普利、依那普利等。②血管紧张素受体阻滞剂:与ACEI相同甚至更完全。常用氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等。③醛固酮受体拮抗剂:对抑制心血管的重构、改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用。常用螺内酯等。
(3)β受体阻滞剂 可对抗交感神经激活，阻断心肌重塑，长期应用以达到延缓病变进展、减少复发和降低猝死率的目的。常用美托洛尔、比索洛尔等。但慎用于IV级心功能的患者。
(4)正性肌力药
1)洋地黄类药:可明显改善症状，减少住院率，提高运动耐量，增加心排血量。常用:①地高辛:适用于中度心力衰竭的维持治疗。②毛花苷C:适用于急性心力衰蝎或慢性心衰加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。
洋地黄的适应证:在利尿剂，ACEI 和β受体阻滞剂治疗过程中，持续有心衰症状的患者，可考虑加用地高辛，如同时伴有心房颤动则更是应用洋地黄的指征。
洋地黄中毒及其处理:①低血钾、肾功能不全以及与其他药物的相互作用都是引起洋地黄中毒的因素。②洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常及心力衰竭加重，胃肠道反应如恶心、呕吐，中枢神经的症状如视力模糊、黄视、倦怠等。③发生洋地黄中毒后应立即停药，对症处理。
2)其他药物:肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺较小剂量表现为心肌收缩力增强，血管扩张,心率加快不明显。磷酸二酯酶抑制剂仅限于重症心衰，完善心衰的各项治疗措施后症状仍不能控制时短期应用。
(5) 血管扩张药 适用于中、重度慢性心力衰竭。常用:①小静脉扩张剂如硝酸酯类药;②小动脉扩张剂如酚妥拉明等;③同时扩张动、静脉药如硝普钠等。
4.舒张性心力衰竭的治疗
(1)药物治疗 应用利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI等。
(2)维持窦性心律。
(3)对肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂或利尿剂。
(4)在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物。
5.难治性心力衰竭的治疗 是指经各种治疗，心衰不见好转，甚至还有进展者。
(1)积极治疗原发病。
(2)调整心衰用药，联合应用强效利尿剂、血管扩张药及正性肌力药等。
(3)对高度顽固性水肿也可使用血液滤过或超滤。
(4)扩张型心肌病伴有QRS波增宽超过0.12s的心力衰竭患者，可实施心脏再同步化，治疗。
(5)对不可逆的心力衰竭患者可考虑心脏移植。
细目三 心律失常
要点一 概述
心律失常是指心脏冲动的起源部位、心搏频率和节律以及冲动传导的任一异常而言。可由各种器质性心血管病、药物中毒、电解质和酸碱平衡失调等因素引起，部分心律失常也可因植物神经功能紊乱所致。
要点二 分类
(一)按照发生机制分类
1.冲动起搏异常 包括窦性心动过速、期前收缩、异位心动过速、扑动与颤动等。
2.冲动传导异常 包括窦房、 房室、束支传导阻滞等。
(二)按照心率快慢分类
1.快速性心律失常
(1)窦性:窦性心动过速。
(2)过早搏动(房性、房室交界性、室性)。
(3) 非阵发性心动过速(室上性、室性)，阵发性心动过速(室上性、室性)。
(4)并行心律性心动过速(窦性、房性、房室交界性、室性)。
(5)扑动(心房、心室)与颤动(心房、心室)。
(6)预激综合征。
2.缓慢性心律失常
(1)窦性缓慢性心律失常。
(2)逸搏与逸搏心律。
(3)传导缓慢性心律失常(窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞、室内阻滞)。
3.快速性伴缓慢性心律失常 如慢快综合征、快慢综合征等。
(三)按照心律失常对预后的影响分类 分为良性、潜在恶性、恶性心律失常。
要点三 发生机制
(一)冲动形成异常
自主神经系统兴奋性改变或其内在病变，导致不适当的冲动发放。心房、心室与希氏束-普肯耶纤维在动作电位后产生除极活动的电位增高并达到阈值，引起反复激动，构成快速性心律失常。
(二)冲动传导异常
折返是快速性心律失常最常见的发生机制。
要点四 常用抗心律失常药物
常用抗心律失常药依据其电生理效应分类，分为四大类:
Ⅰ类:阻断快速钠通道。
Ⅰa类:药物减慢动作电位0相上升速度(Vmax)，延长动作电位时程，常用奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等。
ⅠⅢb类:药物不减慢Vmax,缩短动作电位时程，常用美西律、苯妥英钠、利多卡因等。
Ⅰc类:药物减慢Vmax, 减慢传导，轻微延长动作电位时程，常用氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪等。
II类:阻断β受体，常用美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等。
Ⅲ类:阻断钾通道与延长复极，包括胺碘酮和索他洛尔。
IV类:阻断慢钙通道，常用维拉帕米、地尔硫䓬等。
细目四 快速性心律失常
要点一 概述
快速性心律失常是指心律失常发生时，患者的心室率超过心律失常未发生时的频率，临床上较缓慢性心律失常多见，其中以窦性心动过速、过早搏动最常见，其中恶性程度最高的是心室颤动。
要点二 过早搏动
(一)病因
(1)生理因素 如情绪激动，剧烈活动,焦虑，饮浓茶、咖啡，饮酒等。
(2) 器质性心脏病 冠心病、心肌病、 心肌炎、心脏瓣膜病、二尖瓣脱垂等。
(3)药物过量或中毒 如洋地黄、 奎尼丁、三环类抗抑郁药等。
(4) 电解质紊乱 血钾紊乱、血钙紊乱等。
(5)其他 缺血、缺氧、酸中毒、麻醉、手术等。
(二)临床表现
1.症状 轻者可无症状或仅有心悸、心跳暂停感，严重者有头晕甚至晕厥，可诱发或加重心绞痛、低血压或心力衰竭。
2.体征 听诊时，早搏的第一心音增强，第二心音减弱或消失，之后有较长的停歇。桡动脉搏动减弱或消失。
(三)心电图诊断
1.房性过早搏动 ①提前出现的P'波与窦性P波形态各异; P-R间期≥0. 12s;②提前出现的QRS波群形态通常正常;③代偿间歇常不完全。
2.房室交界性过早搏动 ①提前出现的室上性QRS波群，其前面无相关的P波;②有逆行P波,可在QRS波群之前、之中或之后;③QRS波群形态正常;④代偿间歇多完全。
3.室性过早搏动 ①提前出现的QRS波群前无相关P波;②提前出现的QRS波群宽大畸形，时限超过0.12s，T波的方向与QRS波群的主波方向相反;③代偿间歇完全。
(四)治疗与预防
首先了解原有心脏病变的程度，有无症状，是否影响心功能及发展成严重心律失常的危险性等临床状况，然后决定是否给予治疗，采取何种治疗方法及确定治疗的终点。
1.无器质性心脏病的过早搏动，无症状者无需药物治疗，症状明显者可给予可予镇静剂和β受体阻滞剂等。
2.频繁发作，症状明显或伴有器质性心脏病的过早搏动，应积极治疗。
(1)积极治疗病因及诱因，对症治疗。
(2)抗心律失常药物治疗 ①房性和交界早搏可选用Ⅰa类、Ⅰc类、Ⅱ类和IV类抗心律失常药。②室性期前收缩多选用Ⅰ类和Ⅲ类药。③洋地黄毒性所致的室性早搏，应立即停用洋地黄,给予苯妥英钠或氯化钾等治疗。
(3)心动过缓时出现的室性早搏，宜给予阿托品、山莨菪碱等。
(4)预防 积极治疗原发病，纠正缺氧、代谢性酸中毒、电解质紊乱、发热等病理状态，器质性心脏病尤其是急性心肌梗死、急性心肌炎等患者，需要时可预防性用药。
要点三 阵发性心动过速
(一)房性心动过速
房性心动过速简称房速，可分为自律性、折返性、紊乱性三种。
1.自律性房性心动过速
(1)病因 常见于器质性心脏病、慢性肺部疾病、酗酒以及各种代谢障碍、洋地黄中毒等。
(2)临床表现 常见胸闷、心悸、气促等症状，多不严重。洋地黄中毒者可致心力衰竭加重、低血压或休克等。查体:房室传导比例固定时，心律规则;传导比例变动时，心律不恒定,第一心音强度变化。
(3)心电图诊断 ①房率多低于200次/分;②P波形态与窦性者不同，在II、IIIaVF导联通常直立;③常合并二度I型或II型房室传导阻滞，P波之间的等电位线仍存在;④发作开始时心率逐渐加速;QRS形态、时限多与窦性相同。
(4)治疗与预防 出现严重血流动力学障碍，心室率在140次/分以上时，应予紧急治疗。①洋地黄中毒引起者，立即停用洋地黄并补钾;②非洋地黄中毒引起者，可口服或静脉注射洋地黄、钙拮抗剂、β受体阻滯剂以减慢心室率。如未能转复为窦性心率，可用Ia、Ic或III类抗心律失常药试行转律，药物治疗无效可考虑做射频消融术根治。
2.折返性房性心动过速 多见于器质性心脏病伴心房肥大、心肌梗死、心肌病、低钾血症、洋地黄中毒等。
(1)心电图诊断 ①房率多为150~ 200次/分，较为规则;②p波形态与窦性不同;③P-R间期常延长，发生房室传导阻滞时不能终止发作;④心电生理检查可确诊。
(2)治疗与预防 参照自律性房性心动过速的治疗。
3.紊乱性房性心动过速
(1)病因 可见于慢性阻塞性肺疾病、缺血性心脏病、充血性心力衰竭、洋地黄中毒与低钾血症患者。
(2)心电图诊断 通常有3种或3种以上形.态各异的P波, P-R间期各不相同，心房率100~130次/分。部分P波因过早发生而不能下传，此时心室率不规则，常进一步发展为房颤。
(3)治疗与预防 ①原发病的治疗十分重要。肺部疾病患者应予给氧、控制感染，停用氨茶碱、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄碱等药物。②可予维拉帕米、胺碘酮。③补充钾盐与镁盐可抑制心动过速发作。
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