第二章 心系疾病 以图看全章
第一章 心系疾病 以点带全章
第一节 心悸
1、 清·王清任重视瘀血内阻导致心悸怔忡，《医林改错》中记载了用血府逐瘀汤治疗每多
获效，王清任创制的逐瘀汤类，至今都有着非常大的影响，其五个逐瘀汤分别为——血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、通窍活血汤、身痛逐瘀汤。
2、炙甘草汤是治疗心脉失养之虚劳心悸的常用方，典型的表现就是 、 。
3、心悸的病因符合外食情虚四大类。（外感、饮食、情志、虚损）
4、心悸病因病机图
5、心悸之心阳不振证有气虚的表现——（阳虚必见气虚）
6、心悸之心阳不振证水饮凌心的表现需要重点记忆
联系中诊四诊部分知识点:夜间咳喘，多属 ，或端坐呼吸者（多是由于水气凌心），当重用温阳利水之品，可用 。
7、关于苓桂术甘汤与真武汤的鉴别非常重要，主要掌握两者鉴别点
①一个是水气凌心（真武汤）水气凌心的病位主要在肾，由于肾阳虚衰，气化失常，水气内停则小便不利；阳虚水泛，溢于肌肤，则水肿；上逆于肺胃，则咳喘；上凌于心，则心悸不宁。
②一个是水饮凌心（苓桂术甘汤）水饮凌心的病机是脾阳亏虚，痰饮中阻，致浊阴不降，停于心胸，则心悸，胸闷痞满；清阳不升则头晕目眩。
③巧记：苓悸眩，真悸喘，五苓散脐下动。水饮凌心心悸肿，胸脘痞闷苓桂术。水气凌心心悸喘，水肿尿少真武用。
7、辨证要点
心悸者首应分辨虚实，虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、 、火邪上扰。
答案：心动悸，脉结代；肾虚、真武汤；瘀血。
第二节 胸痹
1、金匮要略将其病因病机归纳为“ ”（即胸阳不振，阴寒凝结）。治法为通阳宣痹——代表方剂：枳实薤白桂枝汤。
2、明·王肯堂《证治准绳》用失笑散及大剂桃仁、红花、降香等治疗死血心痛。王清任《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心痛等。
3、胸痹的基本病机是 。
4、胸痹临床主要表现为本虚标实，虚有气虚、气阴两虚及阳气虚衰；标实有 、 、 、 。
5、胸痹病因病机图如下
6、胸痹的病位要区别于胃痛的病位，胃痛病位在心下胃脘部，胸痹病位在心，心在脘之上，脘在心之下。
7、胸痹证型的鉴别中，注意区分一下，气虚、血虚、阳虚和实寒证的面色。联系中诊望诊中望色提到：气虚—少华，血虚—无华，阳虚—晄白，实寒—苍白。
8、辨证要点
（1）标实者：
①闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦者，多属气滞；
②胸部窒闷而痛，伴唾吐痰涎，苔腻，脉弦滑或弦数者，多属痰浊；
③胸痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细，为寒凝心脉所致；
④刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，脉结代或涩，由心脉瘀滞所致。
（2）本虚者：
①心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌、气短、乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代者，多属心气不足；
②若绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细，则为心阳不振；
③隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数，则属气阴两虚表现。
（3）辨病情轻重
9、临证要点——谨守病机，分清标本缓急，以通为补，通补结合。
（1）治疗标实，当健脾化痰、活血化瘀、芳香温通相结合。
（2）治疗本虚，以补肾为主。
答案：阳微阴弦；心脉痹阻；血瘀、寒凝、痰浊、气滞。
第三节 心衰
1、心衰是以心悸、 、 为主症的一种病证。
2、心衰病因病机图如下
答案：气喘、肢体水肿。
第四节 不寐
1、不寐在《内经》中称为“不得卧”“目不瞑”，认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所致。卫气与睡眠昼精夜寐有关（中基考点）。正常情况下，营气行于 ，卫气行于 ，营卫相偕而行。白天以卫气为主导，营气随卫气由体内行于体表；夜间以营气为主导，卫气随营气由体表行于内脏。
2、不寐的病理变化：阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴。
3、不寐附方
1）血虚肝热不寐者，用 ；
2）血虚阳浮，虚烦不寐者，用 。
4、辨证要点
1）辨受病脏腑
2）辨病情轻重久暂
3）辨证结合临床辅助检查
5、不寐治疗以 ， 为治疗原则
6、不寐病因：
（1）饮食不节——胃气失和，而不得安寐（胃不和则卧不安）
（2）情志失常 神不安而不寐（中基常考点：“喜乐者，神惮散而不藏。”“神有余则笑不休，神不足则悲。”）
（3）劳逸失调 劳则气耗，久卧“过逸”耗气
（4）思虑过度，伤及心脾 思出于心，而脾应之。因此，思虑过度影响心主神志和脾主运化。心主血脉是心主神志的物质基础，心血亏虚，心主神志功能失调，会出现失眠的症状。
（5）病后体虚
不寐病因喜欢考多选题，注意不寐病因的干扰选项——外邪、禀赋不足不选。
7、不寐虚证治法包括：补益心脾，养血安神；益气镇惊，安神定志；滋阴降火，交通心肾
答案：脉中、脉外；琥珀多寐丸、酸枣仁汤；补虚泻实，调整阴阳。
第三章脑系疾病 以图看全章
第二章 脑系疾病 以点带全章
第一节 痴呆
1、痴呆的发病机理主要有虚、 、 、火等方面
2、病变部位在脑髓，与心、肝、脾、肾功能失调密切相关，其中以 为本。
3、脾肾亏虚证（注意与髓海不足鉴别）口涎外溢为典型临床表现
4、痴呆的病因病机如上图所示
5、痴呆痰浊蒙窍证附方——痰浊郁久化火用涤痰汤。
6、辨证要点
1）识病期
表6-3 痴呆分期辨别表
2）分缓急
表6-4 痴呆缓急辨别表
3)辨虚实
7、本病治疗的基本原则是 .
答案：痰、瘀；肾虚；补虚泻实。
第二节 癫狂
1、 癫狂的主要病机是阴阳失调与 。
2、 重点鉴别脑系系统常考难点疾病——癫证、痴呆、郁证的区别
癫证、痴呆、郁证三者的临床表现有些相似，痴呆患者呆滞、智力减退、健忘等；而郁证不会有言语无序这样神志异常的表现，癫狂是精神异常的疾患。
3、 癫狂病位在心，与其发病关系密切的脏腑有肝脾肾。
4、 癫狂的病因病机如下图
4、谵语、郑声属于中诊的考点。
（1）谵语症见神志不清、语无伦次、声高有力。多见于急性热病期。
（2）郑声症见神志不清、语声低怯、断续重复。多见于久病重病后期，此时心气大虚，神无所倚。
（3）两者鉴别：实则谵语，虚则郑声。
5、脏躁则表现为悲伤欲哭、数欠伸，如神灵所作，然神志清楚，有自制能力，不会自伤或伤及他人。多是由于心阴受损，肝气失和。常用 。
6、癫狂有精神改变，神志异常不能自控；郁证无精神改变，只是心情抑郁。
7、痰热瘀结——治法：豁痰化瘀， 。（牢记这个治法属于狂证之痰热瘀结。）
注意该证型的附方——有蓄血内结者，加服；
8、辨证要点
1）辨癫证与狂证
癫证以精神抑郁、表情淡漠、沉默呆钝、语无伦次，或喃喃自语、静而少动为主要症状（趣记：晶姨表淡沉呆语，静而少动为癫证、精亢狂躁喧毁物，动而多怒为狂证。）
2）辨虚证与实证 癫证初发时，精神抑郁、表情淡漠、寡言呆滞、
3）辨病情之轻重
9、癫证与狂证治疗总以 为主要原则，以平为期。
答案：气郁痰火；甘麦大枣汤；大黄䗪虫丸；调畅气血；调整阴阳。
第三节 痫病
1、《内经》将痫病命名为“胎病”，从名字中就可以知道痫证病因与 有关。
2、痫病的病因病机图如下
3、痫病在发作期的描述，以突然扑到，昏不知人为主，而在休止期以平素的情况为主，通过后面对发作时表现的描述，来辨痫病。
4、辨证要点
1）辨病情轻重
2）辨病性虚实
3）辨阳痫、阴痫
阳痫与阴痫的鉴别（头身声舌脉性）
头
身
声音
舌脉
病性
阳痫
牙关紧闭，面红
身热
痰鸣气粗
舌红、脉数有力
实证
阴痫
面色晦暗或萎黄
肢冷
口无怪叫或叫声低微
舌淡苔白腻，脉沉细
虚证
5、本病的病机转化取决于正气的盛衰及 的深浅。
6、病理因素涉及风、 、痰、 等，尤以痰邪作祟最为重要。
7、痫证的辨病十分重要，需要辨出该病再进一步确定证型。本病以发作性神情恍惚，甚则突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，肢体抽搐，或口中怪叫，移时苏醒，一如常人为主要临床表现的一种病。
答案：禀赋不足；痰邪；火、瘀。
第四节 厥证
1、厥证的病机：气机 ，升降乖戾，气血阴阳失调而发病
2、厥证的预后，主要取决于正气的强弱、病情的轻重，以及抢救治疗是否及时、得当（正气、邪气、治疗三个方面）
3、整本书病因包括亡血失津的病证包括痉证和厥证。（重点掌握）
4、厥证病因病机图如下
头
身
声音
舌脉
病性
阳痫
牙关紧闭，面红
身热
痰鸣气粗
舌红、脉数有力
实证
阴痫
面色晦暗或萎黄
肢冷
口无怪叫或叫声低微
舌淡苔白腻，脉沉细
虚证
图10-7 厥证病因病机演变图
5、 气厥与血厥的鉴别；气厥具有 方面的描述。血厥多 变化。
答案：逆乱；呼吸、口唇。
第五节 头痛
1、 头痛的发生，一般可分为外感、内伤两类。
2、 内伤头痛的发生，与 、 、 三脏密切相关
3、 头痛病因病机演变图 如下
4、 气虚头痛代表方：益气聪明汤。
该方剂在中内共出现两次（头痛之气虚头痛、耳鸣耳聋之清气不升）
5、 辨证要点——重点记忆，多选题容易出错
1）辨 与内伤（分轻重）
2）辨头痛部位 （分经络）
①太阳头痛，痛在脑后，下连于项；
② 头痛，在前额部及眉棱骨处；
③少阳头痛，在头之两侧，并连及于耳；
④ 头痛，多在颠顶部位，或连目系；
⑤太阴、少阴头痛多以全头疼痛为主。
3）辨头痛性质（分寒热）
4）辨病势顺逆
答案：肝、脾、肾；外感；阳明、厥阴。
第六节 眩晕
1、朱丹溪在《丹溪心法·头眩》中力倡“无痰则不作眩”之说，并提出当“治痰为先”。
丹溪主张滋阴，“痰”也与津液有关。张景岳提倡“无虚不作眩”，景岳很喜欢把疾病分虚实。
2、“眩晕者，中风之渐也”，已明确认识到眩晕与中风之间存在内在联系，认为眩晕是中风之先兆。
3、眩晕病因病机演变图
图6-2 眩晕病因病机演变图
1、 眩晕的治法不通络，真题喜欢考查眩晕与中风治法的鉴别，注意区分。
2、 眩晕辨证要点
1）辨相关脏腑
眩晕乃风眩内动、清窍不宁或清阳不升，脑窍失养所致，其病位在脑，与肝、 、
三脏功能失调相关，但与肝关系尤为密切。
①若为肝气郁结者，兼见胸胁胀痛、时有叹息；
②肝火上炎者，兼见目赤口苦、急躁易怒、胁肋灼痛；（实证）
③肝阴不足者，兼见目睛干涩、五心烦热、潮热盗汗；
④肝阳上亢者，兼见头胀痛、面色潮红、急躁易怒、腰膝酸软（上实下虚）
⑤肝风内动者，兼见步履不稳、肢体震颤、手足麻木等表现。临证以肝阳上亢者多见。
⑥因于脾者，若脾胃虚弱，气血不足者，兼见纳差乏力、面色白；若脾失健运，痰湿中阻者，兼见纳呆呕恶、头重如裹、舌苔腻浊诸症。
⑦因于肾者，多属肾精不足，兼见腰酸腿软、耳鸣耳聋、健忘呆钝等症。
2） 辨虚实标本
凡眩晕反复发作，症状较轻，遇劳即发，伴两目干涩、腰膝酸软，或面色白、神疲乏力、形羸体弱、脉偏细弱者，多属虚证，由肾精不足或气血亏虚所致。
注以上均有利于辨证，需要重点掌握。此外还注意眩晕虚证多关乎气、血、精；实证多关乎风、痰、瘀。
3）辨缓急轻重
3、 眩晕的治疗原则是 ，调整阴阳。
答案：脾、肾；补虚泻实。
第七节 中风
1、 金匮要略中对于中风分类的原文 “邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于府，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”
2、 中风的主要病机概而论之，有风、火（热）、 、 、虚五端，在一定条件下相互影响，相互转化，引起内风旋动，气血逆乱，横窜经脉，直冲犯脑，导致血瘀脑脉或血溢脉外而发中风。
3、 中风先兆的表现包括头晕 、头痛 、肢麻，无心悸等心系系统疾病表现。
4、 中风之中经络&中脏腑的病机有所不同，需要注意区分
风痰入络，血随气逆，横窜经脉，瘀阻脑脉，则发中风为中风之中 病机。
阳极化风，风火相扇，气血逆乱，直冲犯脑，血溢脉外，神明不清，可致中风神昏，此为中风之中 病机。
5、 病变部位在脑，涉及心、肝、脾、肾等多个脏腑。
6、 中风病因病机演变图如上
7、 中经络和中脏腑的鉴别最重要的是看患者是否有 异常。
8、 中风证型先看舌脉，舌脉区分不出的再看症状。
9、 中风真题考察所涉及过得版本较多，大多数都是证型用的名字不一样，但是选方差不多。只要会辨中脏腑、中经络（阴闭与阳闭、脱证），再根据伴随症状与选项相匹配，不用太在意版本问题。
10、辨证要点（重点掌握）
1）辨中经络与中脏腑
表6-1 中经络与中脏腑辨别表
2.辨闭证与脱证（阳闭与阴闭） 表6-2 闭证与脱证辨别表
3）辨顺势与逆势
答案：痰、瘀；中经络、中脏腑；神志。
END
