来源：《2016中国消化内镜学年会每日会讯》
作者：复旦大学附属中山医院 韦怡超 陈世耀
复旦大学附属中山医院 陈世耀
肝硬化造成的肝功能损害与门脉高压相关并发症是各种慢性肝病的最终结局。而在门脉高压所有并发症中，静脉曲张破裂出血的问题尤为突出。
其治疗包括三个主要问题：（1）静脉曲张首次出血的预防；（2）静脉曲张急性出血处理；（3）静脉曲张再出血的预防。而内镜治疗在其中又扮演着重要的角色。依据一系列循证医学证据以及我们的临床实践，优化组织胶治疗可以进一步提高内镜治疗食管胃静脉曲张的效果。
对于首次出血的预防，Baveno Ⅵ共识意见推荐应根据静脉曲张的程度、患者的肝功能以及其他情况来决定；对于食管静脉曲张，推荐的治疗方法则是内镜套扎和心得安治疗。使用内镜组织胶治疗预防胃静脉曲张出血的RCT结果显示，在直径较大的GOV-2或IGV-1肝硬化患者中，组织胶治疗预防首次出血、出血致死率的效果优于心得安。而Reiberger等的研究则提示，可以通过使用心得安及卡维地洛前后HVPG的变化来选择是否改为套扎治疗。虽然该项研究纳入的为食管静脉曲张患者，但也为优化组织胶治疗提供了一种思路。由此引出的另一个问题则是能否实现门脉压力的无创评估。HVPG测定的有创性影响了患者的接受度，如能结合Fibroscan、脾脏体积/血小板比值、血清标志物、食管静脉曲张球囊测压等手段来替代HVPG，有望更好地指导个体化治疗。
在静脉曲张急性出血处理方面，指南推荐药物治疗+急诊内镜检查及止血为首选治疗；TIPS治疗为备选。关于如何选择内镜技术，已有充分临床证据表明套扎效果优于硬化剂治疗；而另有一项meta分析纳入了3个比较套扎与组织胶治疗急性胃静脉曲张出血效果的RCT，结果提示组织胶治疗对急性出血控制率高于套扎；在降低GOV1型与IGV1型患者再出血率方面优于套扎治疗，且胃静脉曲张再发率更低。总体而言，在急诊止血条件下，套扎操作最为简单，加用透明帽进行硬化剂注射更为安全，组织胶更为有效。然而，在出血急性期进行内镜检查与治疗也存在种种风险，包括麻醉风险、操作风险以及并发症风险等。为了提高治疗成功率，必须术前进行评估风险并采取措施。在操作技术上，也需要注意一些技巧。此外，还应对患者有所选择。一项RCT的结果显示Child C级（10～13分）或Child B级且伴活动性出血的食管静脉曲张出血患者早期接受TIPS治疗，一年内再出血率低、生存率高、住院时间短。回顾性研究发现，Child C级合并肾功能不全患者是急性出血内镜治疗效果不佳的高危人群，应优先考虑TIPS治疗。
对静脉曲张再出血的预防，指南推荐应在首次出血后第6天进行；食管静脉曲张首选β-受体阻滞剂联合内镜下套扎治疗；IGV-1型、GOV-2型首选组织胶或TIPS治疗；GOV-1型患者则可以选择套扎、组织胶或β-受体阻滞剂治疗。通过我们所进行的一项回顾性研究，发现通过对2010年以后入院的GOV1型和GOV2型患者更多地采用组织胶治疗处理胃静脉曲张，这些患者的生存情况较2010年以前单用套扎治疗的患者预后得到明显改善。为了减少组织胶治疗的并发症，我们的RCT比较了组织胶联合聚桂醇与传统的组织胶+碘油三明治夹心注射法，结果证明组织胶联合聚桂醇治疗是安全、有效的。同时，回顾性研究和RCT均证实组织胶治疗联合食管套扎优于组织胶联合硬化治疗。此外，进行多点注射彻底阻断胃壁内所有侧枝血管也是确保组织胶治疗效果的关键，通过EUS评估组织胶治疗后的血管阻断和壁外侧枝血管代偿情况，则更有助于精准判断。选择合适的患者，则是优化组织胶治疗的前提。既往的临床证据表明一些因素会影响内镜治疗疗效，如患者的肝功能状态（Child C级）及合并门脉血栓、肝癌等；文献及我院数据也表面HVPG高水平（HVPG>20mmHg）与内镜治疗后死亡风险相关；此外，EUS显示腔内外巨大血管池增加了组织胶治疗的操作风险，阻断不全也是术后排胶溃疡再出血的可能原因。这些高危患者应被早期筛选，避免内镜作为首选治疗方法。
通过提高内镜操作技术，合理选择内镜技术，并利用循证医学证据合理选择患者和治疗方法，做到精准治疗，将能大大提高组织胶治疗食管胃静脉曲张患者的疗效。
【来源《2016中国消化内镜学年会每日会讯》】
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