中华小儿外科杂志 2017年9月第38卷第9期 聚桂醇瘤腔内注射治疗小儿囊性淋巴管瘤 谢义民、陈强、王玲、宁金波、吴娜、黄峥嵘、陈蒙 （404000重庆，重庆三峡中心医院儿外科） 摘要： 目的：探索聚桂醇瘤腔内注射治疗小儿囊性淋巴管瘤的方法和经验。 方法：回顾性分析2010年9月至2014年8月采用聚桂醇瘤腔内注射治疗小儿囊性淋巴管瘤39例的临床资料。39例术前均经彩色超声、CT或MRI检查确诊，治疗时在彩色超声引导下经皮穿刺抽尽囊液后注人药物，对多囊性患儿由深到浅依次抽液后分别注入药物。根据瘤腔位置和大小不同，对眼眶周、口腔、颌下及瘤体容积超过100ml的18例采用聚桂醇泡沫进行注射，其余21例采用聚桂醇原液进行注射。观察瘤体大小变化、治疗次数和并发症。疗效以瘤体消失，1年后无复发为显效；瘤体缩小50％以上，1年后无增大为有效；瘤体缩小50％以下或治疗后1年内复发为无效。 结果：39例治疗1～5次，平均(2.85±0.87)次。显效36例(92.3％)，有效2例(5.1％)，无效1例(2.6％)，总有效率为97.4％(38/39)。其中，采用聚桂醇泡沫治疗的次数为(2.72±0.75)次，采用聚桂醇原液治疗的次数为(2.95±0.97)次，两组比较，差异无统计学意义(t=0.26，P>0.05)。有3例第一次注射治疗后当天轻度发热，经物理降温后缓解；5例治疗后局部肿胀，轻微疼痛，观察1～3d后消失。其余未发现明显并发症。 结论：聚桂醇瘤腔内注射治疗小儿囊性淋巴管瘤是一种微创、安全、有效的方法。 关键词： 囊性淋巴管瘤；注射；治疗；儿童 文献编号： DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3006.2017.09.012 小儿淋巴管瘤以往以手术治疗为主，瘤体较大者手术创伤大，术后留有瘢痕，甚至局部功能障碍，但部分新生儿不能耐受手术治疗。2010年9月至2014年8月我们对39例囊性淋巴管瘤患儿采用聚桂醇瘤腔内注射进行治疗，效果较好，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 39例患儿中，男22例，女17例；年龄1d至14岁，平均4岁2个月。39例患儿均以体表包块就诊。其中，包块位于颈部(图1A)17例、腋下8例、胸壁5例、四肢6例、右侧眉弓1例、左耳前1例、胸骨后1例。术前常规行彩色超声和CT检查；对瘤体较大，根部较深者改作MRI检查，均确诊为囊性淋巴管瘤(图1B)。瘤体为单发者3例，多发者36例。合并瘤腔内出血5例。瘤体大小在3～5cm者6例，5～10cm者25例，大于10cm者8例。采用聚桂醇泡沫注射治疗18例，聚桂醇原液注射治疗21例。
1.2 方法
在彩色超声引导下行淋巴管瘤穿刺，抽尽瘤腔内积液后注入药物。对多发淋巴管瘤由深到浅行多个瘤腔内穿刺抽液并分别注入药物。前期治疗的18例将1％聚桂醇注射液与空气以1：4比例制成泡沫后行瘤腔内注射。因泡沫渗漏于皮下后弥散缓慢，吸收时间较长，局部组织肿胀时间较长。后期的21例采用1％聚桂醇注射液原液行瘤腔内注射。几乎所有囊性淋巴管瘤均可采用聚桂醇原液进行注射，但对容量超过100ml的大囊型者，眼眶周、口腔、颌下难以加压包扎及合并有血管畸形的患儿宜采用聚桂醇泡沫注射。每次抽尽囊液后向瘤腔内注入抽出囊液体积的1/8～1/4聚桂醇原液或者泡沫，一般为2～30ml，最大剂量不超过40ml。拔出穿刺针后瘤体部位加压包扎。每次治疗间隔2周后复查彩色超声，对囊腔未消退者行下一次治疗。
1.3 随访方式及疗效判断标准
1.3.1 随访方式
每次经瘤腔内注射药液后2周随访患儿体表包块大小变化和包块彩色超声。按疗效判断标准对治疗结果达到显效的患儿随访包块MRI，MRI检查示包块完全消失者结束随访，包块未完全消失者1年后继续随访彩超或MRI。
1.3.2 疗效判断标准
显效：瘤体消失，1年后无复发；有效：瘤体缩小50％以上，1年后无增大；无效：瘤体缩小50％以下或治疗后1年内复发。显效率+有效率=总有效率。
1.4 统计学处理
数据通过SPSS 19.0进行统计学分析，聚桂醇泡沫与聚桂醇原液治疗的次数比较采用两独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
39例均成功行瘤腔内穿刺抽液后注射聚桂醇治疗，显效36例(92.3％)，有效2例(5.1％)，无效1例(2.6％)，总有效率为97.4％(38／39)。其中瘤体小于5cm的单发病例3例均治疗1次后包块消失，随访1年半未复发。合并血管瘤2例，病变分别位于右侧眉弓和左耳前，均治疗4次后包块分别缩小80％和70％，随访1年半病情稳定。1例位于颈前和胸骨后，注射治疗2次后包块肉眼消失，但9个月后复发。其余病例包块消失1年以后未见复发。治疗前MRI检查有明显囊性包块，经注射治疗后达到显效标准的患儿复查MRI包块均基本消失(图1C、1D)。
所有患儿治疗次数为1～5次，平均(2.85±0.87)次。采用聚桂醇泡沫和聚桂醇原液治疗的次数分别为(2.72±0.75)次和(2.95±0.97)次，两组比较，差异无统计学意义(t=0.26，P>0.05)。
39例中有3例第一次注射治疗后当天轻度发热，体温37.5℃～38℃，经物理降温后降至正常；5例治疗后局部肿胀，轻微疼痛，观察1～3d后消失。余者未发现明显并发症。
3 讨论
3.1 小儿淋巴管瘤的治疗方法
淋巴管瘤是小儿外科常见疾病，其治疗方法较多。传统治疗方法是手术切除瘤体[1-2]。但完全切除存在一定困难，有损伤神经和大血管，导致严重并发症的可能。也有学者采用平阳霉素[3]、注射用A群链球菌[4]等进行局部注射治疗。因平阳霉素和注射用A群链球菌在小儿受到药物使用剂量的限制，不适宜治疗巨大型淋巴管瘤；且二者均为抗肿瘤药物，平阳霉素可能导致肺纤维化，注射用A群链球菌为易发皮疹患儿用药禁忌，部分家长不易接受。近年来，硬化剂治疗作为有效治疗淋巴管瘤的新方法逐渐发展起来[5]。朱声荣等[6]应用聚桂醇注射治疗口腔颌面部脉管性病变，发现其具有起效快、安全性好、毒副作用小等优点。谭小云等[7]采用介入硬化治疗新生儿颈部大囊型淋巴管畸形获得良好效果。本组采用聚桂醇瘤腔内注射治疗小儿囊性淋巴管瘤，方法简便，避免了手术创伤给患儿带来的痛苦，治愈后不留斑痕，是一种微创、副作用小、安全、有效的方法。治疗需在彩色超声引导下进行，瘤腔穿刺由深到浅可避免损伤神经和血管，一般门诊治疗即可。
3.2 聚桂醇治疗淋巴管瘤的作用机制及适应证
聚桂醇又名乙氧硬化醇、聚多卡醇，是目前欧美国家临床应用最广泛的硬化药物[8-10]。主要应用于静脉曲张、静脉畸形、血管瘤、内痔、囊肿性疾病的硬化治疗[11-12]。其安全性已被国际医疗界公认[13]。淋巴管瘤由扩张的内皮衬里空腔组成，而组成空腔的内皮细胞较脆弱，易受感染和化学物质的刺激。基于此，聚桂醇注射人淋巴管瘤腔内以后，通过化学刺激引起炎症反应，导致局部的成纤维细胞和胶原纤维增殖，从而引起淋巴管畸形腔发生硬化及形成瘢痕，使淋巴管瘤逐渐缩小和消失[14]。几乎所有囊性淋巴管瘤均可采用聚桂醇进行注射治疗；其用药禁忌证包括：①对酒精过敏或家族中有酒精过敏者；②凝血功能障碍。
3.3 聚桂醇瘤腔内注射治疗小儿淋巴管瘤的效果及经验
黄一敏[3]采用平阳霉素瘤腔内注射治疗囊性淋巴管瘤，治疗次数为1～4次，有效率为88.9％。谢三祥等[15]报道注射平阳霉素联合地塞米松治疗颈面部淋巴管瘤的有效率达95.7％。本组采用聚桂醇瘤腔内注射治疗小儿囊性淋巴管瘤39例，平均治疗(2.85±0.87)次，总有效率达97.4％(38/39)，治疗效果良好。陈吉东等[5]采用超声引导经皮穿刺引流联合硬化治疗腹膜后囊性淋巴管瘤的总有效率达100％，这可能与瘤体部位、患儿年龄及疗效判定标准等有关。其治疗的间隔时间为2周，与本治疗总结的疗程一致。治疗时药物注射剂量参照文献报道为瘤腔容积(即抽出囊液量)的1/8～1/4，一般为2～30m1，最高剂量40ml[5,8,16]。采用聚桂醇泡沫或原液进行治疗均可，二者疗效没有明显差异；治疗次数分别为(2.72±0.75)次和(2.95±0.97)次，组问比较，差异无统计学意义(￡=0.26，P>0.05)。但聚桂醇泡沫渗漏于皮下后弥散缓慢，吸收时间较长，局部组织肿胀时间较长，往往需3d。而聚桂醇原液渗漏于皮下后一般1d即可吸收，且采用聚桂醇原液治疗操作更简单。临床治疗中注射药物后若囊内张力较高又无法加压包扎时，原液渗漏概率比泡沫高，可能与泡沫的颗粒比原液大有关。因此，对眼眶周、口腔、颌下等治疗时难以加压包扎的患儿，采用聚桂醇泡沫进行注射可适当增加注药剂量，从而增加囊内压力，减少囊液再次产生，延长药物作用时间。对瘤腔容积超过100ml的患儿使用药液需30ml以上，将聚桂醇制成泡沫可节省药量。治疗后的主要副作用为局部肿胀和瘤内出血，注药后局部加压包扎24～72h，可以起到止血、减少药液渗漏引起组织肿胀和减少囊液生成稀释药液而影响药物作用效果。位置较深的淋巴管瘤治疗后不能以肉眼包块消失为治愈标准，需复查彩色超声或CT检查证实囊腔消失才停止治疗。部分患儿治疗1周后瘤腔内囊液生成甚少，行包块穿刺和注药均困难，而部分大囊型患儿3～4周后瘤腔内囊液生成较多，给患儿家长对治疗效果的期望值造成影响，所以我们将治疗间隔时间定为2周。因治疗历史较短，对治疗疗程及不同药物剂量对治疗效果的影响还需在将来的工作中进一步探索。
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