《中国超声医学杂志》 2016年12月第32卷第12期 超声引导下聚桂醇硬化治疗出血性结节性甲状腺肿的应用价值 沈立新 （312300 浙江省绍兴市，绍兴市上虞人民医院超声科） 摘要： 目的：探讨超声引导下聚桂醇硬化治疗在出血性结节性甲状腺肿的应用价值。 方法：超声引导下对63例经病理证实为出血性结节性甲状腺肿的患者进行囊液抽吸，按囊液容积1／3～1／2 的比例注入聚桂醇并留置。治疗过程中观察并记录患者的反应，并于术后1、6、12 、24个月观察结节体积变化情况。 结果： 治疗前所有病灶均为囊性成分＞90％的结节，最大体积 15.6ｍｌ，平均体积为（10.1±2） ｍｌ ，治疗后第24个月随访，最大体积4.9ｍｌ，平均体积为（ 1.0±0.3）ｍｌ，治疗总有效率96.8％ ，治愈率为88.9％ ，2年内治愈率随时间延长而上升。治疗过程无疼痛、醉酒样等不良反应，仅1例感轻微胸闷。 结论：超声引导下聚桂醇硬化治疗出血性结节性甲状腺肿是一种疗效肯定、安全可靠的治疗方法。 关键词： 甲状腺，聚桂醇，硬化 结节性甲状腺肿是常见的甲状腺良性疾病，结节内可发生出血而短期增大，出现气管及食管的压迫症状或造成患者心理恐慌。传统手术治疗创伤较大，术后易出现并发症及形成皮肤瘢痕 ［1］ 。随着现代医学的发展，越来越多的学者尝试在肝囊肿、肾囊肿、卵巢囊肿、甲状腺囊肿等器官的良性囊性病变中使用硬化治疗，并逐渐广泛应用 ［2］ 。本研究采用硬化剂聚桂醇对出血性结节性甲状腺肿进行超声引导下硬化治疗，并探讨其治疗价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2013年12月－2014年2月在我院进行出血性结节性甲状腺肿聚桂醇硬化治疗的患者63例，女37例，男26例，平均年龄 （34.6±5.3）岁。入组标准：（1 ）结节最大长径＞2.0ｃｍ，且囊性成分＞90％；（ 2）对结节进行穿刺活检，病理明确为结节性甲状腺肿伴出血囊性变；（3）凝血功能正常。所有入组患者治疗前均签署介入治疗知情同意书，了解手术风险、可能发生的并发症及复发的可能性。
1.2 仪器与方法
采用GE Logiq E9， Philips iＵ 22彩色多普勒超声诊断仪，频率为 5~12MHz，穿刺针为16Ｇ或18Ｇ的PTC穿刺针 （日本八光），硬化剂为聚桂醇注射液 （陕西天宇制药有限公司，100ｍｇ ／10ｍｌ）。
患者仰卧位，充分暴露扫查区域，治疗前测量结节大小，计算体积，公式为：V（ｍｌ）＝长（ｃｍ ）×宽 （ｃｍ）×高（ｃｍ） ×π／６ 。选择最佳进针途径，避免损伤大血管，尽量选择经过部分甲状腺组织后再进入结节，目的是减少出血及使囊腔在囊液抽尽后维持塌陷状态。常规消毒铺巾，超声引导下将穿刺针穿至结节中心区域，拔出针芯，连接注射器进行抽吸，尽可能抽尽囊液，图像上囊性回声基本消失为止。注入不超过囊液体积的生理盐水反复多次冲洗至冲洗液颜色清亮，按抽出囊液体积1／3～1／2的比例注入聚桂醇并留置。术后可嘱患者轻压手术区域片刻，使囊壁尽可能广泛接触聚桂醇注射液。治疗过程中观察患者的反应。术后即时、0.5ｈ及1ｈ超声扫查手术区域有无出血征象，1ｈ后患者无明显不适，嘱患者避免剧烈活动及大声讲话后方可离开。
术后1、6、12、24个月复查，测量结节体积，与治疗前比较，确定疗效等级。（１ ）治愈：结节体积缩小９０％以上； （２ ）有效：结节体积缩小３０％～９０％ ；（ ３ ）无效：结节体积缩小 ＜３０％ 。总有效率＝（有效例数＋治愈例数）／总例数。
2 结果
治疗前结节最大长径2.6～5.8ｃｍ ，平均最大长径 （3.9±1.1）ｃｍ，最大体积15.６ｍｌ，平均体积为（10.1±2.3） ｍｌ，囊性成分均＞90％ 。63例患者囊液抽吸及硬化治疗均一次性成功，穿刺囊液为淡褐色浑浊液体或陈旧微混浊血性液体，术后 1、6 、12、/24个月观察结节缩小情况 （图１），治疗24个月后结节最大长径0.6～2.8ｃｍ，平均最大长径 （０．８±0.2） cm，最大体积4.9ｍｌ，平均体积（1.0±0.3）ｍｌ，除２例外，其余结节均为实性回声或仅见少量无回声。 24个月时达治愈标准56例，达有效标准5例，无效２ 例。 治愈率为88.9％ ， 总有效率为96.8％（表1）。
表１ 63例出血性结节性甲状腺肿治疗后
1、6、12、24个月疗效
a：结节，内以无回声为主，进行囊液抽吸，穿刺针针尖 （箭头）位于结节内；b：囊液抽尽后注入聚桂醇（箭头）；c：24个月复查，结节缩小 （箭头）
图１ 出血性结节性甲状腺肿超声引导下硬化治疗图
治疗过程中患者无出血、疼痛、“醉酒样”反应的发生，无刺破周围大血管、损伤气管、喉返神经等并发症发生。1例在硬化剂注入过程中患者感轻微胸闷，暂停操作并吸氧，3ｍin后继续手术，过程顺利。
3 讨论
目前，出血性结节性甲状腺伴硬化治疗较广泛应用的硬化剂是无水乙醇，疗效较满意，但亦有一些不足之处，如治疗中患者痛感明显、对周围组织外渗引发 “醉酒样”反应，最关键的是无水乙醇常需医院自配制剂，存在一定的医疗风险［3］ 。
近年来，有学者研究新型硬化剂聚桂醇的应用已取得与传统硬化剂无水乙醇相似的疗效［4］。聚桂醇作为一种新型的泡沫硬化剂，其安全性已得到临床的认可，是目前欧美国家临床应用最广泛的一种硬化剂，可应用于静脉曲张、血管瘤及多种囊性疾病的治疗。
本研究使用聚桂醇对出血性结节性甲状腺肿进行硬化治疗，治愈率为88.9％，总有效率为96.8％，与既往聚桂醇应用于甲状腺囊肿中的治疗有效率相近。分析聚桂醇在出血性结节性甲状腺肿硬化中疗效较满意的原因可能为：（1）聚桂醇可破坏囊壁上具有分泌功能的上皮细胞，使其发生蛋白变性，失去分泌功能、粘连，继而纤维化，囊腔闭合 ［5］；（2）聚桂醇可与囊壁的微血管内皮细胞发生反应，引发血栓形成而使管壁纤维化，终止出血。本组病例随访结果表明，治愈的病例数随时间推移而上升，第1个月治愈率仅为4.8％ ，至第24个月升为88.9％ ，可见聚桂醇作用后囊液的吸收及结节的缩小存在个体差异，较长期的随访评估结果较为客观。
本组有2个结节于术后1个月及6个月复查时体积缩小均＞50％ ，为治疗有效病例。其中1个结节术后12个月及24个月复查时体积 较 治 疗前仅 缩小10％ ，另1个结节术后24个月复查时体积较治疗前缩小25％，结果均判断为治疗无效。分析上述2个结节术前超声囊壁彩色血流信号极其丰富，推测硬化失败的原因除个体差异外，尚有可能为囊壁的微血管密度较高，常规剂量的硬化剂注入后与微血管的接触面积相对不足，未接触硬化剂的血管不能有效硬化，对此类结节在治疗时是否需加大剂量或增加治疗次数尚需进一步研究。
对出血性结节性甲状腺肿进行聚桂醇硬化治疗需注意以下几点：（1）严格掌握适应证，入组病例需经病理证实；（2）结节的囊性成分要 ＞90％ ，避免实性成分过多影响硬化疗效；（3）选择最佳路径，避开大血管，尽量经过部分正常甲状腺组织再进入结节，减少出血等并发症的发生；（4）对于不易抽出的黏稠囊液，增加生理盐水冲洗次数，尽可能抽尽囊液以免硬化剂产生稀释作用；（5）手术过程中随囊腔变化随时调整针尖位置，保证其始终位于囊腔内。
本组病例在治疗过程中无出血、疼痛、醉酒等不良反应的发生，说明聚桂醇硬化剂在本组病例硬化治疗中不易产生剧烈疼痛感，这主要是因为聚桂醇本质是一种醚类物质，具有局部麻醉作用，且不易向外周组织渗透引发 “醉酒样”等不良反应，并可留置结节内持续发挥硬化作用，有效地弥补了传统硬化剂的一些不足之处 ［6］ 。治疗中仅1例患者在聚桂醇注入时有轻微胸闷，暂停操作并吸氧3min后缓解，继续治疗后未有不适。有学者认为聚桂醇使用剂量过大，可导致胸闷、干咳等症状，但此患者结节较小，为 3.0cm×2.4cm×2.0cm，按抽出囊液体积1／2的比例注入聚桂醇约3.5ｍｌ，不考虑为使用剂量过大的原因，分析可能与患者精神状态高度紧张或聚桂醇注入后血管内皮素升高引发冠状动脉收缩、心肌痉挛等因素有关 ［7］。
4 结论
聚桂醇作为一种安全有效的硬化剂，在出血性结节性甲状腺肿的微创硬化治疗中疗效肯定，不良反应轻微。超声引导下聚桂醇硬化治疗出血性结节性甲状腺肿，可为一些不宜手术或不宜使用传统硬化剂的患者提供新的选择。
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