《浙江创伤外科》 2017年4月第22卷第2期 超声介入下聚桂醇注射联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的疗效观察 吴解清 金晶 杨凡 【317100 三门，浙江省三门县人民医院（吴解清，杨凡）；浙江省衢州市人民医院（金晶）】
摘要：
目的：观察超声介入下聚桂醇注射联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的疗效。
方法：选取2013年5月至2016年8月于本院收治的剖宫产瘢痕妊娠患者66例，根据治疗方法不同分为观察组（n=33）与对照组（n=33），观察组采取超声介入下聚桂醇注射联合清宫术治疗，对照组采取甲氨碟呤肌内注射联合清宫术治疗，比较两组治疗效果。
结果：与对照组比较，观察组治疗过程中的阴道出血量明显减少，血浆 β-hCG 恢复时间、包块消失时间与住院时间明显缩短，差异具有统计学意义（P<0.05）；在瘢痕处宫壁厚度及不良反应发生率方面，两组间比较差异均无统计学意义（P>0.05），但在RI值方面，观察组术后1个月与术后 3 个月均较对照组明显升高，差异具有统计学意义（P<0.05）。
结论：对剖宫产瘢痕妊娠患者给予超声介入下聚桂醇注射联合清宫术治疗效果良好，且创伤小，安全性好，值得临床推广应用。
关键词：
超声介入；聚桂醇；清宫术；剖宫产瘢痕妊娠
文献编号：
doi:10.3969/j.issn.1009-7147.2017.02.043
剖宫产瘢痕妊娠在临床上属于一种常见的异位妊娠， 此类妊娠在早期便可侵入子宫肌层， 如未进行及时处理或处理不当，可引发严重后果，更为甚者则需行子宫切除术， 对患者生命安全造成严重影响[1]。对于该疾病的治疗，目前临床上主要有子宫动脉栓塞后清宫、B 超检查下清宫等， 但在应用方面均存在一定局限性[2]。在治疗剖宫产瘢痕妊娠方面，超声介入下聚桂醇注射联合清宫术是一种新方法， 近年来在临床上受到了广泛关注与应用。本研究通过对本院选取的剖宫产瘢痕妊娠患者给予超声介入下聚桂醇注射联合清宫术治疗， 以探讨其临床治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年5月至2016年8月于浙江省三门县人民医院收治的剖宫产瘢痕妊娠患者66例，均经影像学及实验室检查后诊断明确。排除标准包括：①孕囊直径＞4cm者；②合并重要脏器功能障碍者；③对本研究使用药物过敏者。根据治疗方法不同将患者分为观察组与对照组，每组33例。观察组患者年龄24~42岁，平均（29.4±2.3）岁；停经时间38~70天，平均（53.2±6.7）天；距上次剖宫产时间为10个~8年，平均（3.5±0.9）年。对照组患者年龄25~42岁，平均（29.1±3.1）岁；停经时间40~71天，平均（52.7±7.3）天；距上次剖宫产时间为9个~8年，平均（3.3±1.1）年。对两组患者年龄、停经时间及距上次剖宫产时间等一般资料进行统计分析， 两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者均对本研究知情， 签署了知情同意书。
1.2 方法
入院后，对两组患者均进行常规临床检查， 对照组采取甲氨碟呤肌内注射联合清宫术治疗，甲氨碟呤注射剂量为1mg/kg，同时给予米非司酮口服，剂量为75mg/d，治疗1周后，如果人绒毛膜促性腺激素（hCG）下降率低于15%，则需再次注射甲氨碟呤，直至HCG下降率高于15%行清宫术治疗。观察组采取超声介入下聚桂醇注射联合清宫术治疗，术中经超声引导采用21G一次性穿刺针对患者进行穿刺，在孕囊周围及周边肌层进行多点聚桂醇注射，直至超声下发现孕囊呈片状或环状强化，周围血流明显减少停止注射，注射后3~24小时内行清宫术治疗。
1.3 观察指标
对两组术中阴道出血量、术后β-hCG恢复时间、住院时间、术后1个月、3个月瘢痕处宫壁厚度和肌层血供变化进行观察比较。
1.4 统计学分析
采用SPSS17.0对本研究数据进行统计分析，分别利用（-x±s）和（%）对计量资料与计数资料进行表示，差异比较分别采用t检验与χ2检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
两组患者术中阴道出血量、术后β-hCG恢复时间、 包块消失时间及住院时间的比较：与对照组比较，观察组治疗过程中的阴道出血量明显减少，血浆β-hCG恢复时间、包块消失时间与住院时间明显缩短，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
两组患者术后1月、术后3月瘢痕处宫壁厚度及肌层血供情况的比较：在瘢痕处宫壁厚度方面， 两组患者术后1个月、 术后3个月比较差异均无统计学意义（P>0.05）；但在RI值方面，观察组术后1个月与术后3个月均较对照组明显升高，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
两组患者不良反应发生率的比较：观察组患者不良反应发生率为6.1%，对照组患者不良反应发生率为24.2%，观察组与对照组比较明显降低，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
剖宫产瘢痕妊娠是指孕囊在子宫小段剖宫产切口处着床发育，属于一种异位妊娠类型。目前，随着我国二孩政策的开放，伴随着有剖宫产史者再次妊娠的人数不断上升，剖宫产瘢痕妊娠的发生率也呈现出增加的趋势，临床上应给予高度重视[3]。对于有剖宫产史的孕妇而言，在对其进行妊娠确认后需及时进行彩色多普勒超声检查，并对囊胚与切口的关系进行常规检查[4]，一旦发现孕妇为剖宫产瘢痕妊娠， 临床上应及时终止其继续妊娠。在临床上，对剖宫产瘢痕妊娠进行处理的最有效、最快速的方法是将宫内妊娠物进行完整清除。然而，由于瘢痕妊娠的特殊性，通常情况下绒毛与子宫肌层存在粘连、植入等症状，进而导致单纯清宫术无法完整清除净宫内妊娠物。此外，由于子宫峡部肌层薄，外加剖宫产切口瘢痕弹性较小，致使患者在进行流产操作时其断裂的血管无法自然关闭，进而引发大量出血症状的发生。因此，甲氨碟呤肌内注射联合清宫术是我国近年来治疗剖宫产瘢痕妊娠最常用的一种方法。甲氨碟呤肌属于一种叶酸拮抗剂，肌内注射后能够使细胞内嘌呤核苷酸和胸腺嘧啶核苷酸的合成受到抑制，使孕囊发育的营养供应受到阻断，进而导致孕囊在短时间内发生缺氧缺血性坏死。临床研究发现，甲氨碟呤肌内注射联合米非司酮使用能够起到更为显著的治疗效果[5]。然而，长期的临床实践发现，甲氨碟呤肌内注射联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的方法具有较高的妊娠物残留率，进而导致患者需进行再次清宫手术或宫腔镜手术，对患者预后造成严重影响[6]。
聚桂醇在临床上属于一种硬化剂，该注射剂的安全性已获得国际医疗界的认可。近年来，聚桂醇注射液已被我国临床用于多种疾病的临床治疗中，如血管畸形、下肢静脉曲张、消化道出血、子宫肌瘤等。但随着临床研究的不断发展，有学者发现，对剖宫产瘢痕妊娠进行聚桂醇注射治疗，能够引起孕囊局部浅表小面积的血管硬化，起到压迫止血的作用，进而能够使患者在治疗过程中的阴道出血量有效减少，且毒性较低。此外，聚桂醇通常是在妊娠包块周边浅表肌层、包块附着处、包块周围及包块内进行多点注射，进而不会对卵巢功能产生影响，不会引发子宫局部坏死，因此术后不易出现发热、疼痛等栓塞并发症[7]。作为一种局麻药，聚桂醇同时具有局部镇痛的效果，患者在进行介入治疗过程中其疼痛较轻，且不需要另外进行麻醉操作。聚桂醇注射治疗操作较为简便，且对操作设备要求不高，因此具备超声介入条件的基层医院均可采取此手术治疗。在对患者静脉旁及血管腔内进行聚桂醇注射处理后隔天即可进行宫腔镜下清宫术治疗，诱发血管组织纤维化及炎性病变，最终起到硬化血管的治疗目的，能够使术中出血量减少，并使宫腔镜在宫内操作时间减少，提高清宫成功率。本研究通过剖宫产瘢痕妊娠患者给予超声介入下聚桂醇注射联合清宫术治疗，结果显示，与采取甲氨碟呤肌内注射联合清宫术治疗的对照组相比，观察组患者治疗过程中的阴道出血量明显减少，血浆β-hCG恢复时 间、包块消失时间与住院时间明显缩短，且术后1月与术后3月RI值明显升高。这就表明，剖宫产瘢痕妊娠患者给予超声介入下聚桂醇注射联合清宫术治疗能够取得良好的治疗效果，创伤小，且清宫较为彻底。观察组患者不良反应发生率较对照组明显降低，这就表明超声介入下聚桂醇注射联合清宫术治疗安全性更高。
综上所述， 对剖宫产瘢痕妊娠患者给予超声介入下聚桂醇注射联合清宫术治疗效果良好，且创伤小，安全性好，值得临床推广应用。
[参考文献]
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6 严海燕. 超声介入下聚桂醇注射联合清宫术与甲氨碟呤肌内注射联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的疗效对比观察[J]. 吉林医学，2016，37（7）：1636-1637.
7 周甦玉，王小汤 . 妊娠囊内结合肌注甲氨蝶呤治疗剖宫产瘢痕妊娠临床分析[J]. 中国妇幼健康研究，2015，26（4）：772.
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