文献推荐 | 小切口大隐静脉次高位结扎联合腔内微波凝固加聚桂醇局部注射治疗下肢静脉曲张

《中国微创外科杂志》

2015年4月第15卷第4期

小切口大隐静脉次高位结扎联合腔内微波凝固加聚桂醇局部注射治疗下肢静脉曲张

王建春 陈坚 刘绪舜

【安徽医科大学解放军八一医院血管外科，南京 210000】

摘要：

目的：探讨小切口大隐静脉次高位结扎联合腔内微波凝固加聚桂醇局部注射治疗下肢静脉曲张的可行性及疗效。

方法：2012年10月～2013年10月我院血管外科60例70条患腿施行大隐静脉次高位结扎，大隐静脉主干插入微波腔内辐射器行腔内微波治疗，小腿局部侧支静脉血管迂曲处进行注射硬化剂治疗(观察组);对照组(2011年8月～2012年9月)行传统大隐静脉高位结扎联合浅静脉剥脱术。比较2组患者手术时间、术中出血量、小切口数目、腹股沟处切口长度、术后并发症情况等。

结果：观察组手术时间(50.8±2.6)min，明显短于对照组(103.5±16.0)min(t=－25.183，P=0.000);术中出血量(43.2±4.6)ml，明显少于对照组(107.5±35.2)ml(t=－14.030，P=0.000);手术切口数(2.2±0.7)个，明显少于对照组(6.3±2.5)个(t=－12.233，P=0.000);腹股沟处切口长度(2.3±0.3)cm，明显短于对照组(4.8±0.3)cm(t=－17.697，P=0.000)。术后并发症2组比较无显著性差异:局部皮肤麻木(观察组40例，对照组38例，χ²=0.147，P=0.702)，皮下淤血(观察组4例，对照组9例，χ²=2.157，P=0.142)。

结论：小切口大隐静脉次高位结扎联合腔内微波凝固加聚桂醇局部注射治疗大隐静脉曲张具有微创、美观、恢复快、疗效好、并发症少、操作简捷等优点。

关键词：

大隐静脉曲张;微波凝固;聚桂醇

文献编号：

doi：10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.012

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 引言 

下肢静脉曲张是血管外科常见疾病，对患者的工作生活造成严重影响［1］，基本临床表现是下肢浅静脉迂曲扩张、足靴区色素沉着，重者伴有下肢浅静脉血栓的形成及局部溃疡，曲张血管破裂还可出现大出血。传统手术方法多采用大隐静脉高位结扎联合浅静脉剥脱术，创伤大，手术时间长，术后恢复时间长，腿部遗留大量手术瘢痕，患者常难以接受。2012年10月～2013年10月我院血管外科行小切口大隐静脉次高位结扎联合腔内微波凝固加聚桂醇局部注射治疗60例大隐静脉曲张，取得满意疗效，并与60例传统手术进行比较，现报道如下。

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 临床资料与方法 

1.1  一般资料

我科2012年10月～2013年10月行小切口大隐静脉次高位结扎联合腔内微波凝固加聚桂醇局部注射治疗大隐静脉曲张60例(70条患腿，观察组);2011年8月～2012年9月行传统大隐静脉高位结扎联合浅静脉剥脱术60例(68条患腿，对照组)。2组病例年龄、性别、病程、CEAP分级比较无差异(P＞0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准:①符合下肢慢性静脉性疾病临床－病因－解剖－病理生理分级(clinical-etiology-anatomic pathophysiologic classification，CEAP)［2］，且临床分级均符合C3或C4级标准(C1级:有毛细血管扩张、网状静脉、踝部潮红;C2级:有静脉曲张;C3级:有水肿，但无静脉疾病引起的皮肤改变，如色素沉着、湿疹和皮肤硬化等;C4级:有静脉疾病引起的皮肤改变;C5级:有静脉疾病引起的皮肤改变和已愈合的溃疡;C6级:有静脉疾病引起的皮肤改变和正发作的溃疡);②术前经B超或造影证实无深静脉瓣膜功能不全。排除标准:①下肢深静脉血栓形成或瓣膜功能不全者;②妊娠合并下肢静脉曲张者;③合并心脑肾等其他可引起下肢瘀血疾病者。

1.2  方法

观察组:使用南京亿高医疗设备公司ECO－100多功能微波手术治疗仪［国食药监械(准)字2011第3251473号］。连续硬膜外麻醉。仰卧位，扪及患侧腹股沟股动脉波动，在其内侧沿腹股沟纹做斜切口长约2cm，腹壁浅静脉及旋髂浅静脉在卵圆窝以上，不必暴露，游离出阴部外静脉和股内、外侧静脉，在阴部外静脉起点下单纯双重结扎大隐静脉主干，结扎股内外侧静脉。距主干结扎线远端0.5cm处切开一约0.3cm小口，打开激光定位灯后微波腔内辐射器的头端发出红光，插入微波腔内辐射器在直视下红光到达内踝上方，设定间歇脉冲输出方式(功率60W，1个单位治疗时间4s)，在血管腔内打开微波输出烧灼1个治疗时间单位，辐射器后退1cm后进行下个治疗时间单位的治疗;同时助手用4℃冰盐水纱布沿大隐静脉沿途压迫，局部降温并使大隐静脉腔闭合。全程10～15min(单腿用时)。局部浅静脉曲张者静脉注射新型硬化剂聚桂醇(陕西天宇制药有限公司，批文号:国药准字H2008044)，泡沫硬化剂配制方法:2支空针分别装1ml聚桂醇注射液和4ml空气，经三通器混合制成5ml泡沫硬化剂，现用现配，配好后为乳白色微细泡沫剂，注射剂量以局部曲张静脉消失为度。伴局部静脉石形成者行小切口局部剥脱术，切口用4-0可吸收缝线予以皮内缝合。治疗完毕，弹力绷带加压包扎。术后3～5d出院，2周后解除弹力绷带，穿弹力袜3个月。术后常规静脉点滴低分子右旋糖酐500ml/d，口服阿司匹林和迈芝林1个月，防止深静脉血栓形成。

对照组:连续硬膜外麻醉。自腹股沟韧带向内下方做约长5cm切口，切开皮肤、皮下组织和浅筋膜，解剖大隐静脉与股静脉的汇合处，解剖出股内外侧浅静脉、阴部外静脉、腹壁浅静脉和旋髂浅静脉，然后进行结扎切断。在距离股静脉约1cm处进行结扎并钳夹切断大隐静脉，施行贯穿缝扎。在小腿部做切口，显露大隐静脉，近端钳夹，远端结扎，不能消除的静脉曲张采用分段剥离切除。术毕加压包扎。

1.3  观察指标

手术时间，术中出血量，患肢切口数，腹股沟处切口大小，术后并发症发生情况(包括皮肤淤血、局部烫伤、局部皮肤麻木等)。

1.4  统计学处理

采用SPSS20.0统计分析软件进行统计学处理，正态分布的计量资料用-x±s表示，采用独立样本t检验;偏态分布的计量资料用中位数(最小值～最大值)表示，采用Mann-Whitney U检验;计数资料、率比较采用χ²检验，P＜0.05有统计学差异。

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 结果 

观察组手术时间、术中出血量、小切口数目、腹股沟处切口长度等明显优于对照组(表2)。2组患者术后并发症无显著性差异，术后均无深静脉血栓形成和大隐静脉再通。观察组:10例术后沿大隐静脉走行区有条索状硬结，无须处理，4～6周内逐渐消退;3条肢体术后3～5d因处理遗漏再次行聚桂醇硬化剂注射治疗，加压包扎，恢复良好;皮肤浅Ⅰ度灼伤4条肢体，系微波辐射器热传导引起的周围皮肤灼伤所致，无须处理，1～2周内恢复正常;肢体局部感觉麻木40例，系微波热传导至隐神经损伤所致，经对症处理1～3个月后，麻木消失;局部皮下淤血4例，无须处理，1～3周淤血消退。对照组:肢体局部感觉麻木38例，系局部皮神经被切断所致，无须处理，1～5个月后，麻木消失;局部皮下淤血9例，无须处理，1～3周淤血消退。2组患者门诊随访3～9个月，无失访患者，切口均一期愈合。所有患者腿部临床症状均有明显改善，肢体肿胀减轻，色素沉着逐渐变浅。

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 讨论 

下肢静脉曲张是下肢慢性静脉功能不全的主要临床症状之一，临床上由静脉瓣膜功能不全倒流引起为多见。临床表现主要为:小腿酸胀、疼痛、水肿;曲张静脉扩张扭曲成团;足靴区形成湿疹、瘙痒、色素沉着、红肿淋巴管炎、溃烂;静脉破裂出血等。治疗下肢浅静脉曲张的目的是减轻症状，预防后续疾病，改善皮肤症状，促进溃疡愈合，美化外观。下肢静脉曲张的微创治疗方法有激光、电凝、射频等技术，泡沫硬化剂等在临床应用并取得良好效果［3～6］。

小切口大隐静脉次高位结扎联合腔内微波凝固加聚桂醇局部注射治疗大隐静脉曲张的适应证与传统手术相同，禁忌证:①下肢深静脉血栓形成或瓣膜功能不全者;②妊娠合并下肢静脉曲张者;③合并心、脑、肾等其他可引起下肢瘀血疾病者。与传统的大隐静脉高位结扎联合局部剥脱术相比有以下优点:①采用保留大隐静脉上段及三大属支的次高位结扎术，减少创伤，避免因切断腹壁浅静脉、旋髂浅静脉和阴部外静脉导致有关组织器官的血流动力学改变;结扎股内、外侧静脉，可防止曲张静脉复发;减少操作，缩短手术时间，节省手术材料。供洪［7］报道大隐静脉次高位结扎与传统大隐静脉高位结扎有同等的效果。②我们只做大隐静脉的腔内微波，与传统大隐静脉抽剥术比较，创伤小、操作简单、出血量少［(43.2±4.6)mlvs.(107.5±35.2)ml，t=－14.030，P=0.000］。③对于浅表曲张的静脉我们采用聚桂醇治疗，效果好，几乎无出血，保持皮肤的完整性。我们只对局部有静脉石形成的部位采用小切口局部剥脱，与对照组相比减少腿部切口数目［(2.2±0.7)个vs.(6.3±2.5)个，t=－12.233，P=0.000］，从而减少术中出血量，减少皮下淤血的风险，且效果不逊于传统手术。④小切口腔内微波联合局部聚桂醇注射和皮下静脉石形成部位的局部抽剥，可以达到内外兼治，优势互补，既彻底闭合大隐静脉主干，又消除局部皮下曲张的静脉，创伤小，外观美，恢复快。

因微波的热力学作用，观察组4例局部皮肤浅Ⅰ度烫伤，为局部大隐静脉主干紧贴于皮下的瘦弱患者，无须处理，术后1～2周自行恢复;术后40例出现隐神经损伤的症状，发生率较高(66.7%，40/60)，因隐神经在小腿下1/3及足部紧贴大隐静脉，此部位皮下组织少，微波热力传导损伤所致，损伤可逆，经过积极的对症处理，1～3个月后麻木症状消失;3例术后局部曲张静脉复发，可能因术中体位的改变，局部血流的变化，导致术中遗漏，也可能因注射的聚桂醇分布不均匀所致。对于局部复发者再次给予聚桂醇局部注射，后未再复发。10例术后沿大隐静脉走行区有条索状硬结，术后予弹力绷带适当加压包扎，或去除弹力绷带后穿戴循序减压弹力袜，这一现象通常在4～6周内逐渐消退。如果治疗部位疼痛明显，局部出现红肿，可酌情给予抗生素、消肿药物和口服镇痛药物。严想元等［8］认为:大隐静脉内微波治疗联合大隐静脉高位结扎，根据部位适当调整激光功率，轻柔操作，术后早期活动及预防性抗凝等措施，可预防或减少并发症的发生。观察组未出现术后DVT并发症，主要原因为:严格的手术指征;大隐静脉次高位结扎以防止血栓脱落的风险;术后常规给予低分子肝素、抗血小板聚集及活血化瘀药物，并鼓励患者早期活动术肢踝关节，预防DVT形成。

综上所述，小切口大隐静脉次高位结扎联合腔内微波凝固加聚桂醇局部注射治疗大隐静脉曲张，效果肯定，可在临床工作中推广应用，但其长期临床疗效评估尚有待于进一步长期随访及多中心研究报道。

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