四、直肠癌
案①脾肾两虚 瘀痰壅结
白叟，72岁，居住北京清华美院；2002年8月15日初诊（大暑）
病史：
2000年1月25日因便中带血2个月就诊，经乙状结肠镜、CT及大便潜血等检查，确诊为直肠癌，行手术治疗（结肠镜见直肠4cm×4cm大小边界不清息肉样赘生物，表面可见溃疡出血；组织学检查为粘液腺癌； CT见局部淋巴结肿大；临床分期:Ⅲ期 T3N1M0。术后病理为粘液腺癌）。同年5月行局部放疗。2002年7月25 日检查复发，腹部多处转移；化疗3个疗程，因白细胞低下而中断化疗，遂来就诊。刻见：腹部包块，偶有大便带血，气短乏力，腰酸膝软，食纳不佳。
检查：
舌质暗红，苔薄黄少津，脉沉滑；WBC3000；面萎神疲。
辨证：
瘀痰互结，结于腹部而见瘕，痰毒损伤络脉而癌变多处转移；耗伤气血，导致脾肾两虚而见面萎神疲、气短乏力、腰酸膝软。其病位在脾肾，证属虚实夹杂。
诊断：
积聚；脾肾两虚，瘀痰壅结证；直肠黏液腺癌术后转移。
治法：
健脾益肾，化瘀祛痰。《医级》杞菊地黄汤合《内外伤辨惑论》当归补血汤化裁。
处方：
生芪15g 当归10g 枸杞子10g 野菊10g
生地10g 黄精10g 灵芝10g 仙鹤草10g
丹参30g 生杜仲10g 桑寄生10g 川断10g
鸡血藤10g 老观草10g 川楝子10g 元胡10g
白花蛇舌草30g 焦三仙30g生苡仁10g
结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服4周，便血已止，腰痛已除，WBC上升为4000，舌质红，苔薄黄，脉沉细。瘀痰渐除，脾肾渐健，守法易药，治疗6个月，已无明显不适，WBC上升为6000。守方巩固治疗，改为每晚服1煎，加服杞菊地黄胶囊，每日2次，每次5粒，1年余后复查，转移病灶再无增加，纳便通调，正常生活。
按语：
健运脾气有二佐，一佐渗湿，使浊降而清升；二佐温阳，意在补火而生土。本案生芪、黄精、仙鹤草健运脾气，而佐白花蛇舌草、生苡仁之渗湿，生杜仲、桑寄生、川断温补肾阳，即是此义。补肾，则又应从阴阳、气血互根相生中间接治疗。故生芪、黄精、仙鹤草益气，伍当归、丹参、鸡血藤养血和血；枸杞子、生地、灵芝滋阴，配生杜仲、桑寄生、川断温阳，总以调补脾肾为宗旨。
仙鹤草、生苡仁、白花蛇舌草、丹参，益气活血、渗湿解毒，引湿热毒邪从小便解而不伤阴、不碍胃，为先生治疗各种恶性肿瘤常用药对；鸡血藤、老观草及川楝子、元胡，亦为沈师治疗腰痛常用药对。
案②痰浊中阻 日久蕴毒
张叟，62岁，居住北京煤炭科学研究总院建筑所，2001年2月16日初诊(立春)。
病史：
1999年11月因便血2周就诊某医院，经直肠指检、乙状结肠镜、CT等检查，确诊直肠癌，行直肠癌手术并造瘘（结肠镜见直肠处2cm×3cm，大小、边界不清溃疡，表面可见糜烂出血；组织细胞学检查为管状腺癌； CT未见局部淋巴结肿大；临床分期: Ⅱ期 T3N0M0。术后病理为管状腺癌）。术后行局部放疗及全身化疗3个疗程。术后遗留切口疝。刻见：头晕且重，偶有左手麻木，动则心悸，纳差脘胀。
既往糖尿病6年。
检查：
血压170/100mmHg；空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.9 mmol/L。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。
辨证：
患者纳差脘胀、苔腻脉滑为痰浊中阻。辨定痰浊，但以苔腻一证便是，他证不必悉具。痰阻上蒙，清阳不升而见头晕且重；痰阻胸痹而致心悸；痰毒蕴络则有肢体麻木。其病位在肠胃，证属痰浊蕴毒。
诊断：
积聚，痰浊中阻，日久蕴毒证；直肠腺癌术后。
治法：
祛痰解毒。《金匮要略》瓜蒌薤白白酒汤合《三因方》温胆汤化裁。
处方：
竹茹10g 枳壳10g 云苓10g 陈皮10g
郁金10g 石菖蒲10g 全瓜蒌30g 薤白10g
钩藤15克后下 泽泻10g 莱菔子10g 珍珠母30g
葛根10g 白菊花10g 川牛膝15g 桑白皮10g
生苡仁10g 白花蛇舌草30g 焦三仙30克
结果：
上方每日1剂，水煎分2次服。连续服用2周，血压降为130/80mmHg，心悸已止，腰膝酸软，舌质暗红，苔薄黄，脉沉细。痰毒渐除，肾虚征象显现，法随证变，改用安脑丸合杞菊地黄汤加减滋肾水、祛痰浊，佐以益气、化瘀、平肝诸法。益气加仙鹤草10g，山药10g；化瘀加丹参30g，丹皮10g，赤芍10g，泽兰10g；平肝加钩藤15克后下，白菊10g，珍珠母30g。期间，曾见空腹血糖增高为9.9mmol/L，伴有气短疲乏、舌红少津等气虚津亏之象，治用健脾益气，生津清热，方用沈师经验方三黄降糖饮合玉琐丹加味。投生芪15g，生地黄10g，黄精10g益气养阴；生龙骨30g，云苓10g，五倍子10g敛虚；知母10g，生苡仁10g，葛根10g清热生津；生杜仲10g，桑寄生10g补肾。
加减治疗12个月，空腹血糖降为6.2mmol/L，已正常，血压120/80mmHg，无明显症状，苔薄白，脉弦细，活动如常。直肠癌未复发，共存活5年余。
按语：
本案痰浊蕴毒，其关键在于祛痰解毒。沈师认为，治疗恶性肿瘤，解毒一定以不伤正气为准，可用生苡仁、白花蛇舌草等解毒而不伤胃之品，合入温胆汤中；又需给邪以出路，如泽泻、泽兰渗湿浊，引浊邪从小便而解；全瓜蒌、莱菔子，通肠腑，导痰毒从大便而出。肠癌多以排便异常，便秘、腹泻交替出现为主要症状，这两个导邪的药对则更重要。便秘，可再加草决明、桃仁及当归、白菊润肠通便；腹泻，去全瓜蒌、莱菔子，加煨葛根、木香升清止泻。
直肠癌合并高血压、糖尿病，仍需辨证处理，在据证抗癌用药的基础上（如用仙鹤草、生苡仁、全瓜蒌、白花蛇舌草等），随证投以益气生津、化瘀平肝诸品，既保证癌症不再复发，又有效地降糖、降压，这是沈师应用辨证论治之则临证取效之道。
五、肝癌
案①肝郁痰聚 横逆脾土
陆左，56岁，居住浙江瑞安；2003年11月28日初诊（小雪）。
病史：
患者2003年10月15日因发现右上腹部肿块就诊，某医院CT检查示：肝左叶占位性病变。刻见：肝区疼痛，上腹胀满，纳呆食少，疲倦乏力，不欲活动。
检查：
触诊：肝大，肝浊音界下移，肝下界位于右锁骨中线肋缘下2厘米，质硬压痛明显，表面凹凸不平。
肝功能：谷丙转氨酶184u，黄疽指数20u。血小板4.5×10^9／L，AFP 358ng/ml，转肽酶700u。
腹部B超示：肝左叶可见3.5×3.8cm类圆形肿块，边界欠清，肿块内回声不均。
形体消瘦，舌质红，苔黄腻，脉沉细。
辨证：
患者右上腹部肿块，肝区疼痛，苔黄腻，为肝郁气结，痰浊凝聚；腹胀，纳呆食少，为脾失健运，升降失常；疲倦乏力，为肝郁痰阻，清阳不升。其病位在肝脾，证属肝脾不调，痰浊聚毒。
诊断：
肝积，肝郁痰聚，横逆脾土证。原发性肝癌。
治法：
祛痰醒脾，疏肝解郁。沈师经验方茵陈四逆散化裁。
处方：
茵陈15g后下 柴胡10g 枳壳10g 白芍10g
云苓10g 陈皮10g 木香10g 砂仁10g
仙鹤草10g 丹参30g 生黄芪15g 白花蛇舌草30g
醋鳖甲15g 金钱草30g 川楝子10g 元胡10g
结果：
上方每日1剂，水煎分2次服。连服30剂，右上腹部肿块缩小，肝区疼痛、腹胀减轻，纳食增加，仍感疲乏，舌质红，苔黄腻，脉沉细。其证仍为肝郁气滞，痰瘀蕴毒，守法易药，疏肝加香附10g、鸡血藤10g；祛痰加生牡蛎30g、生龙骨30g、海蛤壳30g及莱菔子10g，全瓜蒌30g；化瘀止痛加丹皮10g，赤芍10g，苏木10g，泽兰10g；醒脾消食加焦三仙30g，生内金30g。治疗5个月后复查：CT检查示肝左叶占位性病变减为2.0cm×2.4cm。患者右上胀满已除，劳累生气时略有胁痛，食纳增加，二便通调，精神转佳，苔薄黄，舌质红，脉沉细，实去虚显，改用杞菊地黄汤加金钱草30g、醋鳖甲15g、生牡蛎30g、丹参30g疏肝祛痰，及仙鹤草10g，生苡仁10g，白花蛇舌草30g，焦三仙30g，生内金30g抗癌和胃，共服300余剂，病情稳定，生活正常。
按语：
本案以肝郁痰聚为核心病机，治疗以疏肝气、祛痰浊为主，方用沈师经验方茵陈四逆散化裁。四逆散，方出《伤寒论》，为后世疏肝理气类方剂的祖方。沈师认为，四逆散在《伤寒论》条318，“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”其病机为水气郁遏，阳气不达四末而见四肢厥逆。四逆散则为疏布阳气、助运水气之剂。水气，即痰湿浊气。方中柴胡为疏肝主药，枳壳理气透窍，利于郁痰之祛；白芍柔肝，以防柴胡之燥而恐痰浊化热；加茵陈，更加强驱渗痰湿之力。
再顾及木土之关联，脾土为肝气横逆，加木香、砂仁醒脾，生黄芪、仙鹤草健脾，又可以扶正祛邪；而川楝子、元胡止痛还可疏肝，金钱草、醋鳖甲、白花蛇舌草、丹参祛痰而又软坚。总之，在调理肝脾、祛痰解郁的主法下，巧配化瘀软坚、醒脾和胃以及意疗开导、稳定情绪、放下包袱，使号称“癌中之癌”的原发性肝癌竟能存活2年以上。
六、胆囊癌
案①痰毒中阻 邪聚少阳
张左，49岁，居住北京东直门，2003年8月22日初诊（大暑）。
病史：
2003年5月17日，患者因以右上腹部胀痛，厌食油腻1个月就诊某医院，经B超等检查，诊断为胆囊癌，剖腹探查后行扩大胆囊切除术(胆囊及胆囊床肝组织2cm范围楔形切除加肝十二指肠淋巴结清扫术), 术后病理报告:高分化腺癌。术后化疗5个疗程，于8月9日结束。目下：肝区灼痛，腹胀纳呆，嗳气吞酸，厌食油腻，大便干结，两日一行。
检查：
面部黧黑，形体消瘦；舌质暗红，舌苔黄腻，脉象沉细。
辨证：
患者胁痛，为少阳胆经郁结不利；腹胀、纳呆、嗳气、苔黄腻等为痰毒阻于中焦。其病位在胆与脾胃，证属痰毒聚阻少阳。
诊断：
胁痛，痰毒中阻，邪聚少阳证；胆囊腺癌术后。
治法：
祛痰解毒，疏理少阳。《袖珍方》金铃子散合《三因方》温胆汤化裁。
处方：
茵陈15g后下 泽泻10g 竹茹10g 枳壳10g
云苓10g 陈皮10g 石菖蒲10g 郁金10g
仙鹤草10g 生苡仁10g 板蓝根15g 白花蛇舌草30g
金钱草15g 川楝子10g 元胡10g 生芪15g
草决明30g 焦三仙30g
结果：
上方每日1剂，水煎分2次服。连服7剂，食纳略增，腑行已畅，日一行；上方去草决明30g，加醋鳖甲15g，丹参30g，增加化瘀之力。连服28剂，患者肝区疼痛明显减轻，略有腹胀，腰痠腿软，纳食增加，嗳气消失，苔腻消除，脉来沉细，此为肾虚胆郁，改用杞菊地黄汤加仙鹤草10g，生苡仁10g，白花蛇舌草30g，焦三仙30g，生内金30g，木香10g，金钱草30g，醋鳖甲15g，生牡蛎30g，丹参30g等。加减治疗10个月复查无转移，患者偶有肝区不适、略感腹胀，纳可便调，体重增加2.5千克，苔薄黄，脉沉细。改服杞菊地黄胶囊，每次1.5g（5粒），每日3次，治疗至今已逾2年，病情依然稳定。
按语：
《医宗金鉴·伤寒心法要诀》概括温胆汤的病机为“胆经饮热”，与本案痰聚少阳、蕴热成毒相符。故本案选用此方祛痰毒而疏少阳，加生芪、仙鹤草益气托毒，金铃子散止肝郁作痛要方，而草决明通腑，生苡仁、金钱草、白花蛇舌草渗湿，分利两便，乃出邪之法。沈师治疗肝癌、胆囊癌，多用金钱草、板蓝根、醋鳖甲、生牡蛎、丹参，治其痰瘀蕴毒，随证之虚实加入温胆汤、杞菊地黄汤中。鳖甲系《金匮要略》鳖甲煎丸主药，用治痰瘀结于胁下之癥瘕牡疟；牡蛎为《金匮要略》牡蛎汤主药，治疗痰结牝疟；二药合金钱草、板蓝根、丹参，可散结痰、祛瘀毒。
案②脾肾两亏，湿毒阻滞
孟妇，63岁，居住北京呼家楼；2003年8月8日初诊（小暑）。
病史：
患者于2003年1月12日体检时B超发现胆囊壁不均匀增厚,腔内有形态固定及位置固定的不伴声影的回声团块，怀疑胆囊占位性病变，经腹部CT扫描检查，诊断为胆囊壶腹癌，合并淋巴转移，3/3。1月26日行胆囊摘除术。术后病理诊断为壶腹部腺癌。术后半年局部放疗25次，化疗5次，曾出现黄疸、发热。刻见：右上腹胀痛，口苦纳差，呃逆便溏，疲乏腰酸。
检查：
左上腹压痛，无明显包块；舌淡红，苔薄黄，脉沉细。
辨证：
患者纳差、疲乏、苔薄、脉沉细，为脾气虚象；脘腹胀痛、口苦呃逆，大便溏薄，为湿邪阻滞、升降失司之象。腰痠软，脉沉细系肾气不足之征。其病位在脾肾，证属湿阻气滞。诊断：
积聚；脾肾两亏，湿毒阻滞证。胆囊壶腹腺癌淋巴转移。
治法：
健脾益肾，渗湿解毒。《小儿药证直诀》异功散加减。
处方：
党参10g 炒白术10g 云苓10g 陈皮10g
木香10g 煨葛根10g 川楝子10g 元胡10g
大腹皮10g 生杜仲10g 桑寄生10g 白花蛇舌草30g
鸡血藤10g 川断10g 老鹳草10g 焦三仙30g
生内金30g
结果：
上方每日1剂，水煎分2次服。连服14剂，脘腹胀痛减轻，纳食增加，口苦呃逆消除，便溏转调，仍感腰痠疲乏，舌淡红，苔薄黄，脉沉细。脾运渐复，湿滞转化，前方去煨葛根，加生黄芪15g，当归10g增益气养血之力，连服30剂。患者偶感腹胀，纳谷已香，苔薄黄，脉沉细，腰痠疲乏减而未除，脾肾两虚，改用杞菊地黄汤加当归补血汤，补脾肾，益气血；再佐木香10g，焦三仙30g，生内金30g理气消食；白花蛇舌草30g，生牡蛎30g祛痰湿；川楝子10g，元胡10g止痛。加减治疗近1年复查，淋巴结转移无增加，饮食活动如常。
按语：
本案脾肾两虚，治以异功散健脾益气为主，再佐生杜仲、桑寄生益火生土。其中特殊用药为：一，陈皮、大腹皮、木香理气祛痰，专除上腹胀痛；二，木香、煨葛根升清止泻；三，白花蛇舌草渗湿止泻，浊降清升而便溏可止。四，鸡血藤、老颧草、川断专疗肾亏腰痛；五，当归补血汤既助健脾益气，又能实脾益肾。沈师治恶性肿瘤，以扶正为核心法则，而开胃是扶正之前提。根据证类不同，开胃又有三法：一苔腻纳差，为痰湿中阻，用温胆汤合保和丸祛痰消导；二苔薄不腻，为脾虚湿阻，用香砂六君子汤，健脾祛湿开胃；三苔少津乏，为胃阴不足，用益胃汤养阴和胃。本案所用异功散，为香砂六君子汤类方，为开胃第二法。
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