基因检测指导抗血小板治疗，对患者的益处几何？

俗语云：龙生龙，凤生凤，老百姓其实对基因并不陌生；俗语又云：龙生九子，九子各不同，说明老百姓对后天环境对基因等的影响也不陌生。

前一个俗语说的是基因承载了物种的信息，基因决定了物种本来具有的基本特征和与生俱来的能力，不能通过其他手段来改变；后一个俗语则是提示了生存环境等后天因素的可塑造性影响。

那么，知道基因的信息对我们用药有什么用处呢？

一般情况下，医生处方药物是根据年龄、体重、肝肾功能等来确定给药剂量。但是随着医药科学技术的发展，老百姓也逐渐意识到，服用一些药物需要进行基因检测，这是因为所检测的基因可能对药物效应的发挥或副反应等有预测价值。比如我们今天谈到的抗血小板治疗药物。

抗血小板药物的分类有很多，是根据作用的原理分类的，不同种类的药物作用在血小板不同的靶点或说受体蛋白上，应用的目的都是一致的，即预防或治疗以血小板聚集为主的动脉血管性血栓事件的发生，如大家熟知的冠心病和缺血性脑卒中。

首先，检测基因能不能告诉我们可不可以吃这个药呢？

答案是：能。

目前基于药物基因组学的抗血小板药物个体化药学服务指引（2020 年版）认为， CYP2C19*2或*3的基因多态性与氯吡格雷的药效有较强的相关性，出现*2或*3突变基因型的患者代谢氯吡格雷能力会减弱，进而导致其抑制血小板活性能力随之减弱，也就是医生说的“氯吡格雷抵抗”。

怀疑这种情况时，医生可能会增加氯吡格雷的剂量，或者更改为其他不需要经过CYP2C19酶代谢就能发挥作用的药物。CPY2C19功能获得等位基因（*17）的作用与*2相反，如果出现*17突变，患者代谢氯吡格雷能力可能会增强，血小板活性抑制增强，随之而来的出血风险也就增加。

但是，因为中国汉族人 CYP2C19*17 等位基因频率很低 (<1%), CYP2C19*17 对中国人氯吡格雷抗血小板治疗的影响不大。所以，一般情况下，氯吡格雷常规基因检测建议为：检测CYP2C19*2 和CYP2C19*3，在条件允许或者对可能由氯吡格雷导致的出血进行查因时，可增加CYP2C19*17的检测。

第二，检测基因能不能指导我们优化药物的个体化给药剂量呢？

答案是：能。

医生在得到CYP2C19*2或*3的基因多态性信息时，大体上可以去判断，如果是快代谢型的患者，用标准剂量或适当减少氯吡格雷的剂量；如果是慢代谢型的患者，就可能需要增加氯吡格雷的剂量并加强用药效果的监测和随访，甚至需要换用其它抗血小板药物。

第三，检测好基因就一劳永逸了吗？

答案是：不能。

机体内的各种生化反应存在着复杂的平衡，很多治疗包括用药治疗、甚至生病本身是在努力维持或修复这个平衡，这个过程也会受到很多其他因素的影响。就抗血小板药物治疗来说，不单单代谢能力本身会影响抗血小板疗效，其它如同时服用了奥美拉唑等抗酸药、磺脲类降糖药、吸烟、血压控制不理想等等，都可能会影响氯吡格雷的药效和不良反应。

上述情况是很有必须要告诉临床医生或者临床药师，这样他们能够综合评估可能的出血或血栓风险，并根据疾病状态、器官功能和合并用药的情况等，给予酌情增减剂量或者换用其他抗血小板药物的建议。

实际上，就氯吡格雷的抗血小板效应而言，或许还存在CYP2C19之外的基因多态性位点，能够影响氯吡格雷的药效。所以基因检测对氯吡格雷用药的指导需要积累更多证据和经验，尤其是中国人群在不同疾病的不同病理时期的循证证据。

即便基因检测结果对抗血小板治疗效果的实践存在这样那样的争议，但不否认的是很多患者从基因检测指导治疗中获益了。相信随着药物基因组学的发展，证据的完善，基因检测可以为个体化用药治疗提供更多更确切的依据。

（文/上海长征医院药剂科 张凤）

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