专栏作者/大明锦衣卫千户杨
一位游荡在体制外，安心做市场部的医学生。
记得是三四年前，有一天主任反馈产品在病房系统处方时，被系统提示超医保限制，药房退回医嘱，把销售急得火急火燎，一上午几个电话，询问我解决办法。
当我跟医师了解患者病情后，根据医保文件分析该药品的限制，其实处方是符合要求，又询问了药房的同学(熟人在好办事)，原来是病历中辅助检查支持依据没有及时更新，所以系统根据临床药师设计的规则进行了硬性拦截。
当天下午检验科更新数据后，处方顺利完成。这是我第一次与药师处方点评近距离接触。随后的工作中，遇见医嘱被药房拒绝或者需医师药师讨论后才能发药的事情越来越多。
今年身边的伙计一直想让我做个医保拒付规避的培训，在咨询了社保中心、医保办、药剂科的同学后，了解到如今医院药师处方点评与审核对于医疗改革建设的重要性。
首先，药师处方审核与点评分为四个环节。按医院工作推动的进程，分为：
①事后审核，出院病例临床药师医嘱点评。
②事中审核，静配中心对用法用量及配伍禁忌的审核。
③事前审核，门诊处方审核。
④事前审核，住院医嘱审核。前文我提到的，医嘱被系统硬性拦截，就处方前置审核。
现在药师会在线审核“医嘱处方的诊断用词是否标准(ICD-11)，药品是否超适应症，门诊用药是否超日期处方(慢病长处方)，病房用药是否存在用药禁忌，考虑相互作用，是否违反医院管理规定，如抗菌药物管理、国采、临采、医保限”等。
用一句最简单的话说，临床用药与否，已经由原来的医师处方改为医师药师双重评判，由此来进一步推动合理用药，医保控费等医疗改革措施。
其中关于医保限制解释，前期有两篇文章专门论述，再此不在多说，这次我们重点说下药师处方前置审核。
处方前置审核，发生于医师处方后患者用药前。如医嘱符合药师维护的合格规则，则患者顺利用药，如不符合，会有系统刚性直接拒绝与柔性警告，药师与医师沟通后，判定患者是否用药。因此系统的前期规则制定十分重要。
①刚性拦截：考虑中药注射剂及重点监控产品。有关适应症，禁忌症，配伍禁忌，用法用量，相互作用，药物过敏，特殊人群，重复用药，报销限制，都在设计范围。
②柔性警告：诊断信息书写不全，超量，超期，医保限制相对模糊的用药。
以上的设计环节，都是我们以后要通过各种宣贯在临床药师团队明确的信息。
药师审核通过后，病人开始用药，以前是传统的医生查房，将来会是医师、药师双查房，临床药师分科更细，如肿瘤临床药师，抗感染临床药师，抗凝临床药师。
各领域临床药师对用药是否有指征(与用药相关的检查是否完善)，选药是否恰当 (是否经济，有效)，用法用量是否合宜(给药剂量，次数，途径，疗程)，联合用药是否恰当等因素开展点评。依据来源分别为说明书、药典、指南、诊疗标准、临床路径、循证医学证据。
临床药师在治疗前期，协助医师制定用药方案。治疗中期，协助医嘱调整，治疗效果评估是否需要更换治疗药物。治疗后期，提醒医师用药足疗程及病情控制后停医嘱。
根据临床药师的工作范围及重要性(系统规则制定者)，如何让临床药师更加清晰地了解产品也是推广工作的新方向，药学会巡讲，院内合理用药讨论，新药物与治疗方案的解析都是很不错的选择。
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