第十一单元　妊娠合并疾病

　　心脏病
　　妊娠对心脏病的影响
　　妊娠32周以后、分娩期、产后3日内均是心脏病孕妇发生心衰的危险期。
　　对胎儿影响
　　流产、早产、死产、胎儿生长受限、胎儿窘迫、新生儿窒息的发生率明显增高。围生儿死亡率增高。治疗心脏病的某些药物对胎儿也有潜在的毒性反应。父母任何一方患先天性心脏病，其子代先天性心脏病及其他畸形的发生率明显增高。
　　中医病因病机：心气虚、心血虚、阳虚水泛、气虚血瘀。
　　诊断：
　　可以妊娠：心脏病变较轻，心功能Ⅰ～Ⅱ级，既往无心衰史，无其他并发症者，妊娠后经密切监护、适当治疗，多能耐受妊娠和分娩。
　　不宜妊娠：心脏病变较重，心功能Ⅲ～Ⅳ级，既往有心衰史，有肺动脉高压、紫绀型先天性心脏病、严重心律失常、活动性风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎、围生期心肌病遗留心脏扩大，35岁以上且心脏病病程长者，孕妇极易发生心衰，不宜妊娠。
　　鉴别诊断：妊娠合并肺炎、支气管哮喘
　　中医治疗
　　心气虚-益气养血，宁心安胎-养心汤
　　心血虚-养血益气，宁心安胎-归脾汤
　　阳虚水泛-温阳化气，行水安胎-真武汤合五苓散加减
　　气虚血瘀-益气化瘀，通阳安胎-补阳还五汤

　　糖尿病
　　妊娠对糖尿病的影响：
　　妊娠期血容量增加，血液稀释，胰岛素相对不足；胎盘激素有抗胰岛素作用，故妊娠母体对胰岛素的需要量较非孕期增加一倍。因此，胰岛功能差者，即会在妊娠晚期出现糖尿病，或使原有疾病加重。妊娠期肾小球滤过性增加，肾小管对糖的再吸收减少，肾糖阈下降，尿糖不能完全反映病情，不能以此计算胰岛素需要量。胎盘生乳素除对抗胰岛素外，还有脂解作用，使周围脂肪分解成糖类及脂肪酸，故易发生酮症酸中毒。
　　分娩期：宫缩消耗大量糖原，产妇因疼痛进食不足，易发生低血糖。
　　产褥期：胎盘所产生的各种胰岛素激素迅速消失，导致胰岛素需要量相对减少，易发生低血糖。
　　对孕妇：高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡；妊娠期高血压疾病的发生率增高，子痫、胎盘早剥、脑血管意外发生率也增加；糖尿病孕妇白细胞功能缺陷，极易发生泌尿生殖系统炎症，甚至败血症；易并发羊水过多，引发胎膜早破、早产；因葡萄糖利用不足，常并发子宫收缩乏力、产程延长、产后出血，巨大儿导致难产、产道损伤；易发生糖尿病酮症酸中毒。
　　对胎儿：巨大儿增多；畸形率增高；胎儿生长受限发生率为21%；早产发生率为10%～25%；围生儿死亡率增高。
　　对新生儿：新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高；新生儿易发生低血糖。
　　分娩时间的选择：以孕36～38周终止妊娠为宜，伴有增生性视网膜病变者可于34周终止妊娠。
　　中医分型治疗：
　　肺热伤津-清热润肺，生津止渴-消渴方加减
　　胃热炽盛-清胃泻火，养阴增液-玉女煎加减
　　肾阴亏虚-滋阴益肾-六味地黄丸加减
　　阴阳两虚-滋阴助阳-金匮肾气丸加减
　　急性肾盂肾炎
　　病因病理：妊娠期大量雌激素使输尿管、肾盂、肾盏、膀胱肌层肥厚，大量孕激素使这些平滑肌松弛，蠕动减弱，易出现尿液在以上部位充盈及残留。增大而右旋的子宫压迫盆腔内输尿管，肾盂、输尿管扩张积尿，尤以右侧为重。子宫及胎先露将膀胱上推移变位，排尿不畅，易出现尿潴留。妊娠期尿中葡萄糖、氨基酸等营养物质增多，有利于细菌繁殖。
　　诊断及鉴别诊断
　　西医治疗：首选对革兰氏阴性杆菌有效而对胎儿、新生儿无不良影响的药物。无症状性菌尿2周为1疗程，有症状性肾盂肾炎4周为1疗程。
　　中医治疗：
　　阴虚火旺-滋阴清热通淋，佐以安胎-知柏地黄丸
　　心火偏亢-清心泻火，润燥通淋-导赤散加减
　　湿热下注-清热利湿通淋-加味五淋散