20多年头痛与小便难患者的治疗
中医执业医师 宋永正
今年4月，遇到一位症状复杂的女性患者，她45岁，头痛史有二三十年，头顶有不可触碰的痛，头发长了也有扯痛感，因此经常将头发剪短。额头也痛，很怕冷，吹不得风，痛得厉害时不能说话，说话感觉额头里面痛。尿频尿急已29年，经常小便急胀灼热，尿不出来，火辣辣的，只点点滴滴的出来，有时一次小便要蹲一个多小时，而一旦小便畅快而出时，又心痛如刀绞，短气不能呼吸，为此痛苦不堪。每次尿黄，无泡沫和臊味。
如此严重的小便问题，每次在医院检查，却无妇科炎症、无膀胱炎、无盆腔炎。她饭后总是胃胀，自述胀得像气球一样，要几个小时才消胀。而胃胀消失之时，差不多又到进食时间，因此每天深受胃胀折磨。另经常打嗝反酸，有口气，冷的酸的油炸的食物均不能吃，否则胀得更厉害。她特别嗜睡，老是睁不开眼睛，在家只想躺在床上，整天打不起精神。她有腰椎间盘突出，10多年前患有甲亢。她食欲好，口不苦不干，大便一天一次，黏马桶。胸不闷，无心慌心悸。
这位患者说，她每年打工的钱，一半吃了药，为了节省药费，中药她从网上以斤为单位购回来放在冰箱里。看了几十年的病，药罐子不知煎坏多少，觉得活一天算一天，看不到半点希望。
患者不在长沙，发来的舌照显示，舌胖大，有厚苔。症状看似乎复杂，但仔细分析，病机却简单。
4月11日，我为她开具第一次处方：麻黄15克，生姜15克，炙甘草9克，大枣10枚，白术12克，滑石25克，车前子9克，陈皮9克，枳实9克，槟榔9克，茯苓12克。5付。
4月16日，患者发来信息，说药已吃完。吃完第三付药时，尿频尿急尿黄尿胀尿不尽尿时心痛如绞短气不能呼吸的症状没有了。吃了5天药，小便的问题已经稳住了。大便不再粘马桶。头还有点微痛。吃东西胃不胀了。但坐公交车想吐不舒服（以前坐车却可以，不晕车）。嗜睡没有改善，上午要睡一个小时，下午还可以睡。
我为开具第二次处方：桂枝12克，白芍12克，生姜15克，炙甘草10克，大枣10枚，白术15克，滑石15克，车前子5克，陈皮9克，枳实9克，槟榔9克，茯苓20克。5付。
4月22日，患者第二次反馈，说又吃了5天药，身体又有好转，白天只要在中午睡一觉就可以了。头晕好多了。头还有一点点微痛，晕车症状好多了。小便难受的症状消失，吃饭胃不胀了，但感觉到胃还是有点负担。
我为她开具第三次处方如下：桂枝12克，白芍12克，生姜15克，炙甘草10克，大枣10枚，白术12克，陈皮9克，茯苓12克，鸡内金9克。5付。
4月28日，患者第三次反馈，说头微痛没有了，晕车也没有了，精神也好，但偶尔有两次尿黄，虽尿黄，但小便不难受。大便稀，不成形。胃进食仍有点不舒服。
于是为她开具第四次处方：党参15克，炙甘草6克，白术9克，茯苓9克，香附9克，砂仁4（另包，后下），鸡内金9克，炒麦芽6克，莲子9克，车前子6克。7付。
5月7日，患者专门来长沙面诊。反馈说胃不饱胀了，头顶稍痛，从地级市坐车来长沙也不头晕，精神好，大便正常（当天大便稍有灼热感），虽有椎间盘突出，但吃了22天药，腰也不痛了。
我开具第五次处方如下：党参12克，炙甘草9克，白术9克，茯苓9克，陈皮9克，法半夏9克，香附9克，大枣7枚，黄芪20克，鸡血藤12克，车前子9克。7付。
此后的方，都是在第四次处方（四君子汤）的基础上进行加减，始终为她强脾胃。5月16日，患者与我进行如下交流，颇有趣味。
患者：您开药味数不多，但效果明显，早能认识您就好了，我也不会难受这么多年。
宋医生：现在给你开方不叫治病，没什么病了。是调理，让身体各方面都好。
患者：我是体质不好，出现的这些毛病，胃不好可能是先天性的，反正每次到大医院检查都正常。说我没病，可我明明胃痛头痛尿频尿急难受得死。幸亏认识了您，帮了我。
宋医生：西医也有西医的局限，脾胃一直有毛病，哪里正常？我开了七次方了，用药都没离开脾胃。但现在基本上正常了。
患者：检查费每年都是好几千。
宋医生：过于依赖西医不好。当然西医也有它的优势。
患者：胃比原来好多了，但没全好，可能还要调理一段时间。我想多调理一段时间，让身体恢复好。
至此，对这位20多年头痛、小便难、胃胀、嗜睡患者的治疗已打上句号。只用了一个多月时间，所有药费加起来，也就1000元上下。近三十年来痛不欲生的病，就这样轻描淡写给治好了。说起来真是不可思议。事后，我与一些朋友就此案进行过探讨，现将文字摘录如下，对于同类患者或中医爱好者，也许有所益处。
朋友甲：宋医生，我曾经为这个病人开过方，我专门治过她的小便，也专门治过她的头痛，都有一些效果，但过一段时间，病又恢复如前。
宋永正：专门治小便，是你看到了病在里。专门治头痛，是你看到了病在表。这个患者是表里同病，这个病的表与里关系密切，得同时治。
朋友乙：这个头痛的表病与小便便不出来的里病有关系吗？
宋永正：《黄帝内经》说，“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”患者头痛，是表寒不解，毛窍闭塞，里外气机不能沟通，即“出入废”。气郁里化热，故小便黄、灼热、胀。气郁上冲，故头痛；患者胃胀，要几个小时才胀消，又疲乏无力、小便出不来，是清气不升浊气不降，即“升降息”。她气机的升降与出入都出了问题，所以小便时心如刀绞气短不能呼吸。患者痛不欲生，自觉人生无望，活一天算一天。这正是神机化灭与气立孤危之状。
朋友甲：我原来是头痛医头脚痛医脚，难怪好不彻底，是没整体辨证施治。
宋永正：茶壶倒水时，如果上面盖子紧闭，壶嘴的水就倒不出来。这个患者体表寒闭，下面尿不出来，是同一个道理。
朋友甲：所以这个病，治小便必须解表。
宋永正：是的。这个治法叫“欲得南风，必开北窗。”我的第一个处方，是越婢加术汤加减，正是这个治法。
朋友乙：请讲讲这个处方。
宋永正：越婢加术汤里的两位主药为麻黄与白术，麻黄辛温外散，能解表，白术苦甘温，健脾燥湿利水，能治里。表解（开北窗），内外气机得以通畅，头也不痛了，小便也出来了（得南风）。这个方表里双解，表和里通。
朋友丙：原方是石膏，宋医生将石膏改为了滑石。
宋永正：越婢汤治“续自汗出，无大热”，因里有热，加生石膏。这个患者小便黄、灼热，确有里热，但让她难受的，主要是小便胀而不出，滑石甘淡寒，既清热，更滑利小便，显然比石膏好。再说患者胃胀严重，不能吃冷，石膏专入阳明，又比滑石寒重，故将石膏改为滑石。
朋友丙：为何加枳实陈皮槟榔？
宋永正：患者饭后胃胀几小时不消，此亦里病。我治此患者，没有死死盯着症状，而是是牢牢盯着气机。脾胃为气机枢纽，胃气不降则脾气不升，若中焦不理顺，则全身各处都不顺。故既用白术车前子滑石健脾利小便，亦用陈皮枳实槟榔理胃气降胃气。这个治法，其实是遵守内经治疗气机的大法。
朋友甲：什么大法？
宋永正：开鬼门（即毛孔），洁净腑。内经不仅讲了“出入废则神机化灭”的危害，同时告诉我们用“开鬼门”的方法来治。不仅讲了“升降息则气立孤危的危害”，同时告诉我们用“洁净腑”的方法来治。
朋友甲：突然明白为何你这个方三天的药她的小便问题就基本没有了，五天的药她的头痛也就基本好了。
宋永正：中医治病求本，如果找到病根根，处方得当，可以立竿见影。覆杯即愈，鼓桴相应，也是讲中医治病很快。说中医治病很慢，是对中医的误会。
朋友丙：为何第二方用桂枝汤呢？
宋永正：越婢加术汤方是个攻邪方，桂枝汤是天下第一补方。就如打仗，病邪既被攻破，立马就要休养生息。桂枝汤中有姜甘枣健脾胃，又有桂枝与白芍通经活络，是个补中焦调和营卫的方。当然，29年的小便不利，也决非5天就可以完全收功，所以第二方在桂枝汤的基础上，仍加入了滑石与车前子利小便，仍加入陈皮枳实槟榔降肠胃之气。桂枝汤是伤寒论中第一方，是治太阳病的方，患者几十年的头痛正是太阳病，第一方虽然头痛大为转为好，但服第二方第三方桂枝汤加减后，她的头痛头晕才真正完全治好。
朋友乙：第四次方用四君子汤用意何在呢。
宋永正：四君子汤是个健脾益气的补益方。在问诊记录里，患者说嗜睡乏力，另舌胖便溏，都是脾失健运的表现。实际上小便不利既与表不解有关，亦与脾胃欠佳有关。肾司二便，胃为肾之关，脾胃的问题，会影响到二便。况且脾胃为后天之本，患者的身体要长治久安，必须要脾胃好。所以在第二次方、第三次方用桂枝调和营卫之后，第四次方以及后来的方，都是在四君子汤的基础上加减进行调理。
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