王孟英医案浅注(35)
阴虚挟郁感暑案
赵铁珊乃郎子善,康康侯之婿也。因事抑郁,凛寒发热。汤某作血虚治,进以归、芎、丹参之类,多剂不效,乃移榻康寓,延孟英诊之。脉涩而兼沉弦以数,然舌无苔,口不渴,便溺如常,纳谷稍减。惟左胁下及少腹,自觉梗塞不舒,按之亦无形迹,时欲抚摩,似乎稍适。曰:阴虚挟郁,暑邪内伏。夫郁则气机不宣,伏邪无从走泄,遽投血药,引之深入,血为邪踞,更不流行。胁腹不舒,乃其真谛。第病虽在血,而治宜清气为先,气得宣布,热象毕露,瘀滞得行,厥疾始瘳。
子善因目击去年妇翁之恙,颇极钦服。连投清气,热果渐壮,谵妄不眠,口干痰嗽。孟英曰:脉已转为弦滑,瘀血伏邪皆有欲出之机,继此当用凉血清瘀为治。但恐旁观诧异,事反掣肘,嘱邀顾听泉质之。顾亦云然。遂同定犀角地黄汤加味。而所亲陈眉生、许小琴暨乃兄子勉,皆疑药凉剂重,纵是热证,岂无冰伏之虞?顾为之再四开导,总不领解。适病者鼻衄大流,孟英笑曰:真赃获矣!诸公之疑,可否冰释?渠舅氏陈谷人鹾尹云:证有疑似,原难主药,鼻血如是,病情已露,毋庸再议。径煎药而饮之。
次日,衄复至,苔色转黑。孟英曰:三日不大便,瘀热未能下行也。于前方加滑石、桃仁、木通、海蜇、竹沥、石斛、银花、知母、花粉之类,又二剂,大便始行,黑如胶漆。三日间共下七十余次而止。乃去木通、桃仁辈,加西洋参、麦冬以生液。
病者疲惫已极,沉寐三昼夜,人皆危之。孟英曰:听之,使其阴气之来复,最是好机。醒后尚有微热儼语,药仍前法,又旬日,始解一次黑燥大便,而各恙悉退。惟口尚渴,与大剂甘凉以濡之。又旬日,大解甫得复行,色始不黑,乃用滋阴填补而康。(眉批:此证不遇孟英必成虚损,讫无知其为伏暑者,虽死亦不知前药之误也)
注:阳邪侵袭在平常体质或阳旺体质人身上,阳证显然可见;若阳邪侵袭在体弱人身上,往往症状不剧烈、不显然。此情况下,正是考验医者水平高低的时候。能治常见之病,堪称一方良医;能治非常之病,可称大医。王师能看出“阴虚挟郁,暑邪内伏”的病机病因,自不难得到清气凉血的治疗方法。医疗技术,首重识证,其次才是治疗手段与方法。
湿热案
仲夏淫雨匝月,泛滥为灾,季夏酷暑如焚,人多热病。有沈小园者,患病于越,医者但知湿甚,而不知化热,投以平胃散数帖,壮热昏狂,证极危殆,返杭日,渠居停吴仲庄,浼孟英视之。脉滑实而数,大渴溲赤,稀水旁流。与石膏、大黄数下之而愈。
仲庄欲施药济人,托孟英定一善法。孟英曰:余不敢师心自用,考古惟叶天士甘露消毒丹、神犀丹二方,为湿温、暑疫最妥之药,一治气分,一治营分,规模已具,即有兼证,尚可通融,司天在泉,不必拘泥。今岁奇荒,明年恐有奇疫,但“甘露”二字,人必疑为大寒之药;“消毒”二字,世人或误作外证之方。因易其名曰普济解疫丹。
吴君与诸好善之家,依方合送,救活不知若干人也。
注:湿有兼寒兼热之不同,应也是受制于时代的大环境,虽然具体某年年份的气候特点也能有决定性的作用,终究还是要看诸多因素的形成的合力。就这一点来说,辨识病情非常类似于“四柱预测”。“甘露消毒”遥遥对应“平胃”、“理中”。
附:普济解疫丹
(雍正癸丑叶天士先生定)
飞滑石十五两,绵茵陈十一两,淡黄芩十两,石菖蒲六两,川贝母五两,木通五两,藿香、射干、连翘、薄荷、白豆蔻各四两。
上药晒燥,生研细末(见火则药尽热)。每服三钱,开水调服,日二次。或以神曲煳丸,如弹子大,开水化服亦可。
孟英自注云:此治湿温时疫之主方也。按《六元正纪》五运分步,每年春分后十三日交二运,徵火旺,天乃渐温;芒种后十日交三运,宫土旺,地乃渐湿。温湿蒸腾,更加烈日之暑,烁石流金,人在气交之中,口鼻吸受其气,留而不去,乃成温热暑疫之病,则为发热倦怠,胸闷腹胀,肢痠咽肿,斑疹身黄,颐肿口渴,溺赤便秘,吐泻疟痢,淋浊疮疡等证。但看病人舌苔淡白,或厚腻,或干黄者,是暑湿热疫之邪尚在气分,悉以此丹治之立效。
而薄滋味(家慈每于夏季茹素,且云:汝辈为医者当知之。吾见疫病流行之岁,无论贫富,无可避之,总由不知坚壁清野之故耳。试看茹素者独可不染,岂非胃中清虚,邪不能留乎?旨哉斯言,特谨识之),远酒色,尤为辟疫之仙方,智者识之。医家临证能准此化裁,自可十全为上。(上参喻嘉言、张石顽、叶天士、沈尧封诸家)
注:舌苔淡白、白腻、白厚,都是暑、湿热证可以见到的,“白苔属于寒”,不是确论!白苔兼见舌面水滑感,方可大致确定是寒。杨云峰辨舌法,以“老嫩”二字为纲,可参考。
附:神犀丹
犀角尖磨汁、石菖蒲、黄芩各六两,直生地(冷水洗净,浸透,捣绞汁)、银花各一斤(如有鲜者,捣汁用尤良),粪清、连翘各十两,板蓝根九两(无则以飞净青黛代之),香豉八两,元参七两,花粉、紫草各四两。
各药生晒(切忌火炒),研细,以犀角、地黄汁、粪清和捣为丸,切勿加蜜。(如难丸,可将香豉煮烂)
每重三钱,凉开水化服,小儿用半丸。如无粪清,可加人中黄四两研入。
孟英自注云:温热、暑疫诸病,邪不即解,耗液伤营,逆传内陷,痉厥昏狂,谵语发斑等证,但看病人舌色干光,或紫绛,或圆硬,或黑苔,皆以此丹救之。若初病即觉神情昏躁,而舌赤口干者,是温暑直入营分。酷热之时,阴虚之体,及新产妇人,患此最多,急须用此,多可挽回,切勿拘泥日数,误投别药以偾事也。兼治痘庴毒重,夹带紫斑危证,暨痘瘩后,余毒内炽,口糜咽腐,目赤神烦诸证。(上本叶氏参治验)
注:以上数段内容,其治疗大原则仍是在温病学“卫气营血”的框架内,常规是清气分热,再凉营血养阴;若遇阴虚血热、失血之体,直接用药凉血养血,有医家称之为“滋阴以托邪”、张锡纯先生亦言“大剂滋阴,阴阳和,竟得汗解”。
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