IASLC丨肺癌手术是否完全切除，如何判定？

肺癌是全球癌症相关死亡率的首要原因。对于早期(I和II期)非小细胞肺癌(NSCLC)患者以及一些合适的局部晚期(IIIA期)非小细胞肺癌患者，完全手术切除肿瘤病灶是最佳治疗方法。不完全切除或不确定切除均会显著降低生存时间，那么如何判断是否属于完全切除呢？

IASCL定义

2005年，国际肺癌研究协会分期委员会 (IASLC Staging Committee)基于既往的定义和认识，提出了肺癌外科手术“完全性切除（complete resection）”、“不完全性切除（incomplete resection）”、“不确定切除（uncertain resection）”的定义[1]。

1） 完全性切除（R0无残留肿瘤）

①切缘阴性，包括支气管、动脉、静脉、支气管周围、肿瘤附近组织；

②行系统性或叶特异性淋巴结清扫，淋巴结应至少包括6组，其中肺内（叶、叶间或段）和/或肺门3组[N1]，纵隔3组（N2，必须包括7区）；

③分别切除的纵膈淋巴结或切除肺叶的边缘淋巴结无结外侵犯。

④切除的最高淋巴结镜下阴性。

2） 不完全性切除（R1显微残留肿瘤，R2肉眼残留肿瘤）

①切缘肿瘤残留；

②分别切除的纵膈淋巴结或切除肺叶的边缘淋巴结结外侵犯。

③淋巴结阳性但不能切除（R2）；

④胸腔积液或心包积液癌细胞阳性。

3） 不确定切除（R(un)）

切缘镜下阴性，但出现下列情况之一者：

①淋巴结清扫未达上述要求（见完全性切除）；

②切除的最高纵隔淋巴结阳性；

③支气管切缘为原位癌；

④ 胸腔灌洗细胞学阳性（R1 cy+）。

IASCL定义的预后验证

2017年，Gagliasso等人在《Lung Cancer》发表的研究[2]：回顾性分析了1998-2007年间在意大利San Luigi医院接受肺癌切除术的1277名患者，三种切除术的预后存在差异。完全切除、不确定切除和不完全切除的5年生存率分别为58.8%、37.3%和15.7%（p= 0.0001）。

2020年，Osarogiagbon等人在《JTO》发表的研究[3]：分析了2009-2019年间，美国一项基于人群的多中心研究中3361名接受肺癌切除术的患者的结果。完全切除、不确定切除和不完全切除的5年生存率分别为64%、54%和33%，差异有统计学意义(p < 0.0001，figure1)。这些差异在pN0(figure2a)和pN阳性(figure2b)人群中都存在。

2020年，Edwards等人（IASLC肺癌分期项目组）在《JTO》发表的研究[4]：分析了IASLC数据库中的14712名患者，这些患者接受了肺癌切除并具有R状态的信息。他们发现，在pN0和pN阳性患者人群中，三种切除术的预后有显著差异。1）pN0组：完全切除、不确定切除、R1和R2的5年生存率分别为82%、79%、46%和38%【R0 vs R(un)，p=0.04；R0、R(un) vs R1，p < 0.0001；R1 vs R2，p=0.65】。2）pN阳性组：分别为55%、45%、34%和22%【R0 vs R(un)，p＜0.001；R(un) vs R1，p=0.002；R1 vs R2，p=0.10】。

pN0组

pN阳性组

由于不确定切除的独特预后，在TNM分类的第七版中增加了一个新的R描述类别:R0(不确定)表明没有残留病灶的证据，但淋巴结评估低于最低建议值【必须达到系统性淋巴结清扫或者叶特异性淋巴结清扫（N1≥3组+N2≥3组）】或最高纵隔淋巴结切除为阳性。

R分级修改展望[5]

1. 肿瘤经肺泡腔隙扩散（tumor spread through air space，STAS）：当进行亚肺叶切除(而不是肺叶切除)时，通过气腔 (STAS) 扩散到肿瘤边缘以外的细胞与复发率显着增加有关。或许，在亚肺叶切除中，出现STAS应该被视为不完全切除，或至少是不确定切除。早期肺癌术后病理提示有气道播散，更易发生转移？

2.外周血CTC或ctDNA/RNA：血液中有可以识别的循环肿瘤细胞和肿瘤细胞产物，如DNA和RNA。他们在肺癌切除术后的存在会导致更差的预后。除了STAS，循环肿瘤细胞或其成分可用于修订完全切除术的定义。

3. 未来需要澄清的另一个重要问题是亚肺叶切除的边缘。癌症和白血病 B 组 (CALGB140503) 和日本临床肿瘤学组 (JCOG0802 和 0804) 的试验将会证明亚肺叶切除（楔形切除和肺段切除）在≤2cm的部分实体和实体结节的适应症。一旦适应症确定，找到肿瘤学良好手术所需的足够切缘就很重要。

参考文献

[1]Rami-Porta R, Wittekind C, Goldstraw P, et al. Complete resection in lung cancer surgery: proposed definition. Lung Cancer. 2005 Jul;49(1):25-33. doi: 10.1016/j.lungcan.2005.01.001. 

[2]Gagliasso M, Migliaretti G, Ardissone F. Assessing the prognostic impact of the International Association for the Study of Lung Cancer proposed definitions of complete, uncertain, and incomplete resection in non-small cell lung cancer surgery. Lung Cancer. 2017 Sep;111:124-130. doi: 10.1016/j.lungcan.2017.07.013. 

[3]Osarogiagbon RU, Faris NR, Stevens W, et al. Beyond Margin Status: Population-Based Validation of the Proposed International Association for the Study of Lung Cancer Residual Tumor Classification Recategorization. J Thorac Oncol. 2020 Mar;15(3):371-382. doi: 10.1016/j.jtho.2019.11.009. 

[4]Edwards JG, Chansky K, Van Schil P, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Analysis of Resection Margin Status and Proposals for Residual Tumor Descriptors for Non-Small Cell Lung Cancer. J Thorac Oncol. 2020 Mar;15(3):344-359. doi: 10.1016/j.jtho.2019.10.019. 

[5]Rami-Porta R, Wittekind C, Goldstraw P. Complete Resection in Lung Cancer Surgery: From Definition to Validation and Beyond. J Thorac Oncol. 2020 Dec;15(12):1815-1818. doi: 10.1016/j.jtho.2020.09.006.