JCOG0201丨肺癌，IA期术后10年生存率差异大

手术是早期肺癌的主要治疗手段，1995年Lung Cancer Study Group (LCSG) 研究[1]确立了肺叶切除术是标准手术方式。然而，据报道，一些基于薄层计算机断层扫描(TSCT)的磨玻璃样(GGO)肺癌，可以通过亚肺叶切除治愈。大多数具有磨玻璃结节的肺癌是腺癌，已知TSCT中肺肿瘤实性部分与病理浸润范围密切相关。

日本临床肿瘤学会 (JCOG) 肺癌外科研究小组进行了JCOG0201研究[2]，这是一项前瞻性观察性研究，旨在确定可用于预测临床 IA 期肺癌病理非浸润性TSCT的放射学标准。在JCOG0201研究中，为了拒绝无效假设【≤2cm 、CTR≤0.5的肿瘤无法预测病理非浸润性肿瘤（淋巴结阴性且无血管侵犯）】，病理非浸润性肿瘤的特异性95%置信区间 (CI)下限应至少为 97%，但并未达到。在探索性分析中，对于≤2 cm、CTR≤0.25的肿瘤，诊断非浸润性腺癌特异性的点估计为98.7%。因此，将此定义为影像学非浸润性肺癌。

在 5 年的随访中，JCOG0201研究证实，不论≤2 cm、CTR≤0.25还是≤3 cm、 CTR≤0.5的腺癌预后均良好，5 年总生存 (OS) 率分别为 97.1% 和 96.7%。具有影像资料的早期肺癌手术随访5年或更长的报道很少，有报道术后5 年后仍有复发。因此，肺癌完全切除患者的进行包括所有放射学特征的长期随访很重要，将为肿瘤治疗的进步提供有用的信息。

研究方法

JCOG0201研究

JCOG0201 研究是一项开始于2002年的前瞻性、多中心、观察性研究。2002年12月至2004年5月期间，共有来自31个机构的811名患者参加了这项研究。该研究的目的是确定放射学诊断的早期（非浸润性）肺癌的定义。主要终点是基于使用 CTR 的放射学表现诊断病理学非浸润性肿瘤的特异性。CTR 定义为 TSCT 上肺肿瘤实性成分大小与总大小的比值。

纳入标准：20-75岁；X线片/CT怀疑或确诊肺癌；临床分期为IA期（T1N0M0）；CT扫描肿瘤位于外周（肺野外半部）；TSCT 至少可测量肿瘤的 1 个维度；无开胸手术史；可行肺叶切除术。术前，所有患者均接受1-3mm的增强TSCT，特别关注原发肿瘤以评估计整个肿瘤的大小，包括 GGO和实性区域。评估的指标为肿瘤最大径和肺窗上实性成分。非浸润性肺癌在病理上定义为无淋巴结受累、血管侵犯或淋巴侵犯的肺腺癌。

分析人群

在811例患者中，559例至少接受了肺叶切除术，其中16例被排除在外；14例患者根据术后病理结果不符合条件，另外2例患者无法获得放射学评估时的最大肿瘤大小。其余 543例腺癌患者（67.0%）根据肿瘤大小和 CTR 预测浸润性和非浸润性肺癌的放射学定义进行分析。

统计分析

根据肿瘤大小和CTR分为四组（图1），比较组间临床病理因素、10 年 OS 和无复发生存率 (RFS)。此外，还计算了每组的复发患者数，包括早期（<5 年）和晚期（≥5 年）复发。

图1：根据大小、CTR分四组

复发分为局部、远处或两者均有。局部复发定义为与原发病灶、切除的残端或肺纵隔/颈淋巴结同侧的胸腔内复发。新出现的同侧肺结节归入局部复发。远处复发定义为对侧胸腔内复发或胸外复发。手术后 5 年及以上的复发称为晚期复发。

研究结果

患者特征

术后中位随访时间为10.1年，四组临床特征相似。98.3%的病例进行了肺叶切除术。C组和D组的平均CTR分别为1.00 和0.96，两组肿瘤多为无GGO的实体型肿瘤。C组和D组的平均CTR与A组（平均CTR， 0 ）和B组（平均CTR，0.39）有显著性差异。

患者基线特征

5、10年OS

全组5年、10年OS分别为90.4% (95%CI, 87.6-92.6) 和 80.4% (95%CI, 76.7-83.6)。1）A组：死亡3例，5年、10年OS分别为97.1%（80.9-99.6）和 94.0%（78.2-98.5）。2）B组：死亡8例，5年、10年OS分别为96.5%（89.6-98.9）和92.7%（84.3-96.6）。3）C组：死亡35例，5 年、10年 OS 分别为 91.8%（87.3-94.8）和 84.1%（78.4-88.3）。4）D组：死亡60例，5年、10年OS分别为85.0%（79.3-89.3）和68.8%（61.6-74.9）。四组间OS曲线存在显著差异（图 2B，P<0.0001）。

虚线代表95％CI。图2A：全组10年OS；图2B：四组10年OS；图2C：组合组的OS曲线

A+B组的5年、10年OS分别为 96.7%（91.4-98.7）和 93.1%（86.7-96.5）。C+D组的5年、10年OS分别为88.6%（85.1-91.3）和 76.7%（72.3-80.6）。A+B组、C+D组间的OS曲线有显著差异（图2C，P=0.0011）。C+D组、 A+B组间的HR为 2.708（1.450-5.055）。在按年龄（<70 岁和 70 岁）和性别调整的多变量分析中，HR为2.530（1.353-4.731）。

5、10年RFS

共有82例患者复发（局部复发40例，远处复发25例，两种均存在17例）。其中13例术后5年及以上复发（即晚期复发）。全组5年、10年RFS分别为 84.5%（95% CI，81.2-87.3）和 77.1%（95% CI，73.2-80.5）（图 3A）。1）A组：无复发，5年和10年RFS分别为97.1%（80.9-99.6）和94.0%（78.2-98.5）。 2）B组：4例复发，局部3例，远处1例；晚期复发2例，局部1例，远处1例。5年、10年RFS分别为95.3%（88.1-98.2）和89.0%（79.9-94.1）。3）C组：33例复发，局部17例，远处10例。两种均有6例；晚期复发7例，局部6例，两种均有1例。5年、10年RFS分别为86.5%（81.2-90.3）和79.7%（73.6-84.5）。4）D组：45例复发，局部17例，远处13例，两种均有11例；晚期复发4例，局部3例，远处1例。5年、10年RFS分别为75.5%（68.9-80.9）和66.1%（58.9-72.3)。四组之间的RFS曲线存在显著差异（图3B）。

虚线代表95％CI。图3A：全组10年RFS；图3B：四组10年RFS；图3C：组合组的RFS曲线

A组+B组的5年、10年RFS分别为95.9%（90.3-98.3）和90.5%（83.5-94.6）。C+D 组的5年、10年RFS为81.3%（77.2-84.7）和 73.2%（68.6-77.3）。这两组之间的 RFS 曲线差异显着（图 3C，P=0.0003）。C+D组与A+B组的HR为2.744（1.545-4.875）。在按年龄（<70岁和70岁）和性别调整的多变量分析中，HR为2.564（1.441-4.562）。

早晚期复发率与肿瘤大小、CTR关系

复发的累积发生率曲线见图4A。术后5年累积复发率，A组为0%，B 组为2.3%（0.4-7.4），C 组为11.7%（7.9-16.4），D 组为20.5%（15.2-26.4）。术后10 年，A 组为 0%，B 组为 4.9%（1.6-11.1），C 组为14.7%（10.3-19.7），D组为22.5%（17.0-28.6）。

1）术后5年内，A组无复发（35例），B组2例（86例），C组26例（222例），D 组 41例（200例）。四个组的比较显示，CTR较高的亚组复发率较高。图4B显示了10年内根据肿瘤大小和CTR的复发病例分布情况。所有复发病例的肿瘤大小均≥1cm，其中大部分CTR为1。CTR>0.5的患者复发率更高，尤其是CTR>0.8；更高CTR往往与较高的复发率相关。

2）术后5年及以上，A组无复发，B组2例，C组7例，D组4例。13例中的10 例为局部复发。图 4C 显示了术后 5 年及以上根据肿瘤大小和 CTR 的复发分布情况。所有复发患者的肿瘤大小均>1.5cm，但复发比例与肿瘤大小无关。大多数晚期复发病例的CTR较高。

虚线表示95%CI。图4A：四组的累积复发发生率曲线；图4B：术后5年内复发69例，蓝色圆圈表示复发病例。图4C：5年后复发13例，红色三角形表示复发病例。

小  结

1. 这是对日本临床T1N0 肺癌患者进行肺叶切除术后10年长期随访的第一项前瞻性试验，本研究显示了肺叶切除术后的长期预后结果和导致复发的特征。放射学非浸润性肺癌（定义为肿瘤大小≤2 cm，CTR≤ 0.25）没有复发；另外，肿瘤大小≤3cm、CTR≤0.5，也具有良好的预后。 这表明这些患者可能是亚肺叶切除术的合适人选。

2. CTR>0.5 的患者具有更高复发率，101届AATS年会公布的JCOG0802/WJOG4607L研究【≤2cm、CTR> 0.5】提示肺段切除术不劣于肺叶切除术，期待后续披露更详细的信息会对临床指导意义更大。

JCOG0802丨2cm以下，亚肺叶切除已至，但须充分评估

3. 手术后很难区分继发性肺癌的肺转移和新出现的肺结节，本报告中的一些复发数据是估计的复发率，而不是真实的复发率【根据各机构临床医生的判断，最终评估复发或继发性肺癌】。

I期肺癌10年OS

I期肺癌的基本策略

参考文献

[1]Ginsberg RJ, Rubinstein LV. Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 non-small cell lung cancer. Lung Cancer Study Group. Ann Thorac Surg. 1995 Sep;60(3):615-22; discussion 622-3. doi: 10.1016/0003-4975(95)00537-u. 

[2]Ito H, Suzuki K, Mizutani T, et al. Long-term survival outcome after lobectomy in patients with clinical T1 N0 lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2020 Jan 11:S0022-5223(20)30054-4. doi: 10.1016/j.jtcvs.2019.12.072. 

[3]Suzuki K, Watanabe SI, Wakabayashi M, et al. A single-arm study of sublobar resection for ground-glass opacity dominant peripheral lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2020 Nov 12:S0022-5223(20)33043-9. doi: 10.1016/j.jtcvs.2020.09.146.