摘 要 ： 目的： 探讨下颌骨颏部磨削联合ePTFE假体隆颏术在矫正轻、中度小颏畸形中的临床效果观察。方法：对2015年2月至2018年8就诊于我院的轻、中度小颏畸形的 162例患者均行骨磨削及ePTFE假体隆颏术（轻度132例，中度 30 例）。 结果： 所有术后患者随访6个月以上。各患者切口愈合良好，未见感染、假体移位、排异等现象，患者外观形态自然逼真。 结论： 下颌颏骨磨削联合假体隆颏术可将颏部凹凸不平的骨质磨至平整形态自然再联合假体隆颏可以使效果得到更好的体现，减少术后并发症的发生，使患者满意度增加，颏部形态更加自然。 关键词： 隆颏术/小颏畸形/临床效果
小颏畸形，系因遗传或内分泌障碍、炎症、外伤等因素造成颏联合发育不足，导致面下1/3外观短小，颏部较正常向后退缩，不同程度的影响美观。小颏畸形的患者主要表现为颏部后缩，颏唇沟变浅，颏颈角不明显，面下三分之一短小，可伴有上下颌骨畸形，及咬合关系紊乱[1]。目前对于小颏畸形的外科矫正治疗主要归为4类：1、非生物材料植入隆颏术；2、下颌骨体水平截骨前移颏成形术；3、骨或软骨游离移植颏成形术；4、口腔前庭入路内嵌植皮加赝复体支撑手术[2]。对于就诊于我院的162例（轻度132例，中度 30 例）小颏畸形患者，我院均采用非生物材料植入隆颏术，具体手术方式及结果如下：
1.临床资料与手术方法：
1.1 临床资料：
患者选自2015年2月至2018年8就诊于我院的轻、中度小颏畸形的 162例患者（轻度132例，中度 30 例），均采用下颌骨颏部精准磨削联合e-PTFE假体隆颏术，其中女性148例，男性14例；年龄18-45岁。其中112例为先天性小颏畸形，均为首次就诊；14例为既往行硅胶假体隆颏手术，效果不满意的患者，30例为既往行玻尿酸注射下颏手术者；6例为既往行自体脂肪注射下颏手术者。上述患者均无上下颌骨畸形，及咬合关系紊乱。
1.2 小颏畸形的诊断标准：
以Rickett平面（鼻尖点与上唇前点的连线）为依据，根据颏前点在Rickett平面的后缩程度进行分度，颏后缩7mm以内者为轻度，颏后缩15mm以上者为重度，两者之间为中度。
1.3 手术方法
1.3.1 术前准备：常规检查血常规、尿常规，凝血功能，肝肾功能，心电图、血糖及免疫功能检查；女性避开月经期；剔除口腔功能障碍及严重错颌畸形患者；排除结核、肿瘤及严重心肝等功能紊乱患者。
1.3.2 术前设计：根据Rickett平面（鼻尖点与上唇前点的连线）为依据的美学标准及患者对自身颏部美学要求综合设计，确定最终方案，标记中线及术中剥离范围并固定。
1.3.3 消毒与麻醉：常规面部消毒铺无菌单，并用碘伏纱布消毒口腔。碘伏纱布置于患者唇齿之间以防止血液等进入患者口腔。采用颏部局部浸润麻醉或采用静脉麻醉联合局部浸润麻醉。
1.3.4 假体雕刻：根据患者脸型、颏部后缩程度以及自身要求的效果，选择假体的型号，根据所选假体的长度、倾斜度、宽度、厚度及患者所要求矫正的效果进行假体的雕刻，针对仅做颏部加翘的患者，其假体的两边延伸部以不超过双侧颏神经为宜；假体的宽度不超过刻下点到颏顶点垂直距离-0.5cm为宜；假体的厚度应遵循颏前点到颜面前面的垂线的垂直距离。在整体形态上，要将假体的前面修剪的略微圆润，假体背面尽量贴合下颌骨颏部的弧度；假体双侧延伸部与下颌骨颏部交界处尽量雕刻较薄并且平整，尽量使假体的边缘过度自然良好[3]。
1.3.5 下颌骨颏部磨削：所有手术均采用口内入路。于下唇唇龈沟侧粘膜切开，长度约1.5cm，按层次切开直达骨膜下，采用颏部剥离子剥离显露刻骨骨面，并小心分离出颏神经，以便术中进行保护，分离的腔隙性大致以术前划线点为界限，术中可适当调整腔隙范围。然后用小甲状腺拉钩暴露下颌骨颏部及颏神经，用磨骨器采用圆形磨头与倒锥形磨头交替磨削凹凸不平的下颌骨颏部，要求术中边打磨颏骨边严密观察颏骨的外观，尽量使磨骨线光滑流畅，术中采用甲硝唑冲洗腔隙，以使手术视野清晰，并将磨除的骨渣及渗血吸走。术中仔细观察颏骨磨除量，尽量使两边对称，术中尽量磨除骨外板，原则上磨至骨面上出现较密集的点状出血未标记，术中若出血较明显可用骨蜡进行封闭。
1.3.6假体植入及缝合包扎固定：将雕刻好的假体贴附于下颌骨颏部骨面，调整至理想位置后用5-0可吸收线将假体上缘与骨膜缝合固定，并分层缝合肌肉层及粘膜层。局部用皮肤胶带包扎固定。
1.3.7术后注意事项：术后可口服抗生素3-5天，以预防感染；并于餐前餐后使用复方氯己定含漱液15天；禁止碰撞摇晃假体；每3天清理一次口腔切口；术后10天拆线。
1.3.8 结果：对患者进行术后随访6-12月，术后各患者切口愈合良好，未见感染症状出现，3例患者对术后效果不满意，调整后达到患者满意要求，15例患者出现下颏双侧轻度不对称，经调整后患者自觉效果满意（术前患者面部形态轻微不对称）。余患者均达到满意效果。效果评判标准客观上依据Rickett平面进行参考。
1.3.9 仪器图片：
2.典型病例：
患者，女，28岁，以“下颏形态不满意5年余”入院，诊断为先天性小颏畸形；
图①~⑥为患者术前照片
图⑦~⑫为患者术后照片
3.结 论：
下颏在面部形态的审美中起到非常重要的作用[4-5]。对于轻度小颏畸形患者可采用假体填充或注射填充等得以矫正，对于中重度小颏畸形的患者，大多采用颏部截骨前移或阶段性截骨前移的方法进行矫正，但此方法的风险却使多数患者望而却步[6-8]。多数患者仍是希望有不需要的截骨的手术方法治疗小颏畸形。ePTFE是目前认为的理化性质稳定、生物相容性理想的替代材料，其特殊的超微多空结构，可以使部分自体组织长入其内部，使其术后稳定性增加，炎症反应减轻，并且包膜形成率降低，因此e-PTFE是小颏畸形矫正的理想填充材料[3]。
有研究表明，隆颏术中使用现有的组织代用品，或多或少在术后都会出现骨皮质吸收的现象。杨甄宇等认为隆颏手术中应用的假体填充材料，如果与骨面的接触面积增大可分散界面的应力，从而减少骨质的吸收，而ePTFE是目前较好的代用材料，其与骨面的贴合度更好，并可与下颌骨颏部骨面形成紧密结合，从而使骨质吸收的现象减轻[9]。
徐世亮等研究表明，从口内入路利用磨削器对肥大的下颌角进行磨削，可以达到矫正下颌角肥大畸形的效果，并且手术安全可靠，术后恢复快，可以使下颌角有一个较为流畅的弧度[10]。我们的操作利用了磨削下颌角的磨削器手柄，但是磨头较小，磨头的支撑杆较短，并且我们仅对下颌骨颏部进行磨削，术中利用甲状腺拉钩就可较好的暴露手术视野，对于颏部突出严重的患者，我们利用圆形磨头进行打磨，并且用倒锥形磨头进行修饰磨削，对于深部下颌骨颏部，用拉钩尽量暴露出颏神经，利用倒锥形磨头将不流畅的突出骨质磨除，磨头尽可能的紧贴骨面，以防止损伤颏神经及周围组织，操作过程中，要边打磨边观察双侧的对称性，并用生理盐水或者甲硝唑、替硝唑冲洗操作腔隙，以便冲洗磨除的骨渣及冲洗手术视野，以便降低因高速旋转的磨头对周围软组织造成的热损伤，打磨完毕后冲洗腔隙，观察双侧对称性及双侧弧度是否流畅，根据磨削后的颏部情况进行膨体假体的雕刻。由于磨削下颌骨颏部骨皮质的过程中，可以在完全直视下进行操作，颏神经暴露充分，有效避免了对颏神经损伤的并发症；术中直视下操作也大大减小了操作难度。
临床观察中发现，绝大部分患者的下颌骨颏部骨皮质存在或多或少的不对称、突出不一致、不流畅，不一致的骨皮质突出，对于想仅仅利用假体填充而达到较好的手术效果的手术医师来说，增加了很大的难度。我们的手术方法，利用磨削器对骨面的骨皮质进行适量的磨除，可以尽可能的使颏部双侧对称，弧度流畅，并降低了雕刻假体的难度，并且可以尽最大可能使雕刻的假体与下颌骨颏部达到最好的贴合度，并能将颏部骨质不对称、不平整的情况矫正。对于部分重度小颏畸形，由于假体厚度的限制，我们可以利用雕刻假体剩余的材料重叠修补来弥补假体厚度的不足，但是对于难度较大的重度小颏畸形，即使对颏部进行磨削以及假体增厚后仍然无法矫正，则需要其他的手术方式解决。
综上，通过临床效果的观察，利用磨削器对轻中度小颏患者的颏部骨质磨削进行假体隆颏，是一项安全、有效简单的手术方法，值得临床推广应用。
References
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[10] 徐志亮, 罗锦辉, 惠 俐, 等.单纯下颌角磨削法矫治下颌角肥大[ J] .中国美容整形外科杂志, 2006 , 17(4):250-252.
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