南京大学医学院附属鼓楼医院消化科
徐桂芳
混合型胃早癌是特殊的早癌类型。这种类型肿瘤包括成分比较复杂，包括分化性癌的成分，也包括未分化癌的成分。因此，在诊断该类肿瘤的时候，需要了解分化癌和未分化癌的特征，才能更好地去诊断。从WHO分型来看，混合型胃早癌组织学类型中分化型癌部分包括高中分化管状腺癌、乳头状腺癌；未分化癌包括黏液腺癌、低分化腺癌和印戒细胞癌。要更好认识该类型肿瘤，需要重点掌握以下四方面内容，混合型胃早癌边界确定方法、混合型癌内镜治疗、混合型癌淋巴结转移风险和混合型癌内镜治疗预后。
混合型胃早癌我们需要深入了解病变的特点，需要借助NBI+ME来确定复杂肿瘤中的各种成分。
1、白光在混合型胃早癌观察中非常重要，确定病变位置、病变的侧方边界、生长方式和色泽、表面结构。
2、NBI+ME重点观察病变的典型微结构和微血管特征。
既往研究显示，对分化癌判断最有价值的是在放大状态下寻找Fine network pattern微血管构造（图1），仔细寻找网格样血管区域，分化越好，网格越规则；而对于未分化癌重点寻找Corkscrew pattern微血管构造（图2），不形成网格，表现为血管扭曲扩张区域。
因此，对于分化癌，一般有清晰界限，白光内镜可以发现其边界，NBI观察病变需要了解微血管，如图3所示，病变可以看到不规则微结构（图3a），白色带存在，微血管扩张明显（图3b）。但是该病变局部在NBI放大部位也看到结构消失，微血管呈现多条扭曲扩张血管。图4为胃体小弯侧的0-Ⅱc型病变的早期胃癌（图4a）。 NBI+ME可以看到局部病变中央凹陷部位有结构，存在白色带，但结构不规则，这是分化癌所在的区域。但是病变的边缘区域可以看到结构完全消失，白色带显示不清（图4b），能够看到明显的扭曲扩张的血管不形成网格，这个区域是未分化存在的区域（图4c）。所以该例患者也是典型的混合型胃早癌的特征，因此，在观察这些肿瘤的时候我们要关注微结构是否存在，更多的是在一个混合癌的边缘区域去寻找褪色发白的区域，在NBI+ME放大的时候，显示出该区域扭曲扩张的血管以及结构消失。根据这些评价标准，我们很容易去识别混合型癌当中的分化和未分化癌的成分，这对我们精准评估病变有很大的帮助。
混合型胃早癌内镜治疗目前在临床上广泛开展，但是对于混合型癌的内镜治疗，我们要有更加谨慎的态度。既往研究显示，混合型胃早癌内镜切除的整体效果并不是很好，相对于分化癌来说其治愈性切除率会更低，既往文献报道，小于2cm的混合型胃早癌治愈性切除率只有63.4%，低于分化型胃早癌的93.4%；且随着病变的增大，治愈性切除率对于混合型胃早癌来说下降更加明显，大于3cm，治愈性切除率仅有30.2%。因此，当我们在内镜下看到一个混合型胃早癌的直径大于3cm的时候，可能让这个患者去外科进行手术更加合适。
混合型胃早癌淋巴结转移风险较高，既往研究中显示，黏膜内混合型胃早癌淋巴结转移率可以达到17.6%，黏膜下混合型胃早癌淋巴结转移的风险可以达到37.5%，远高于分化型胃早癌，与未分化癌在淋巴结转移方面有很多相似之处，因此，混合型胃早癌侵袭性强，淋巴结转移的风险非常高，在内镜切除的时候要采取谨慎态度。
Horiuchi Y等发现，按照目前治疗标准对混合型胃早癌进行内镜治疗之后，如果术后病理达到治愈性切除的标准，那么内镜切除后，患者的总生存和无复发生存率与分化型早期胃癌没有显著差异。因此，术后可根据患者病理结果进行分析，是否达到治愈性切除标准。这类肿瘤治疗后需要进行严格的内镜和CT随访。Kobayashi S等报道了1例混合型胃早癌内镜治疗，肿瘤包括分化癌和未分化癌的成分，病变接近2cm，术后患者规律随访，初期随访内镜和CT均未发现异常。在随访55个月时出现原位肿瘤复发（图5a和图5b）和腹腔淋巴结的转移（图6）。因此，对于混合型胃早癌内镜切除之后，我们也需要长期随访追踪来评估这个患者后期是否出现淋巴结的转移。
混合型胃早癌具有更强的侵袭性，淋巴结转移风险较高，因此，针对混合型胃早癌在临床诊断时需要抓住其内镜特征，实现术前准确判断，为患者选择适合的治疗方法。内镜治疗治愈性切除率低，需要对照胃早癌指南，确定是否为治愈性切除，如果为非治愈性切除，需要进行外科手术。在内镜治愈性切除术后需要进行长期随访。
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