足部承担了人体的负重、行走和减震等功能，足被喻为人的“第二心脏”。
常见的足部问题有甲病、足趾疾病、皮肤问题、运动损伤、足痛症、足部畸形、形体矫正等，以及痛风和糖尿病足等系统性疾病的严重并发症。
今天，由李雄峰教授从多年临床诊疗和经验积累出发，分享讲课《甲沟炎与嵌甲外科手术治疗和进展（上）》，希望给大家带来帮助。
01
概述
甲沟炎是最常见的指甲疾病，常见的原因是我们平时修剪指甲，边角剪得太多导致。
甲沟炎是指甲周围组织化脓性炎症，常因工作或劳动中不慎被异物刺伤，或撕扯指甲，甲旁倒刺而引起，穿鞋不当等。
起病时患指一侧出现红肿、疼痛，以后局部肿胀、张力增高、皮肤苍白、有跳痛，手下垂时疼痛加重。夜间常因疼痛不能入睡，并有发热的全身症状。
甲沟炎发作的时候，指甲往往红肿疼痛，严重影响工作生活。
小问题也会有大麻烦，甲沟炎会进展为骨髓炎。
分期
● I期(炎症期) 红斑，轻微的浮肿和疼痛，当压力施加到甲皱的侧面
● IIa期(脓肿期) 疼痛加剧，出现浮肿、红斑和感觉过敏。渗出和感染。甲皱超过甲板，长度小于3毫米
● IIb期的症状与IIa期相似。肥大皱褶超过甲板，3毫米
● III期 肉芽肿或肥大组织主要覆盖甲板。如果甲皱处理不当，它可能会进一步发展，导致严重的脚趾甲、甲皱和远端褶皱的慢性变形
● IV期 严重的慢性趾甲畸形，包括甲皱和远端褶皱。III期和IV期之间的区别是远端肥大。
根据以上分期有不同的治疗方式。
流行病学
● 患病率高达 2.5% 至 5%
● 青少年和年轻人的发病率最高，男性明显占优势（男性/女性比例约为 2 比 1）
● 拇趾最为常见
● 外侧脚趾边缘的受累是内侧的两倍
02
常见甲沟炎与嵌甲的手术方式
常见的甲沟炎、嵌甲手术分类分为甲板和（或）甲母质切除手术，甲周软组织切除手术。
甲板和（或）甲母质切除
① Winograd技术
② 部分拔甲术联合化学切除甲母质
③ 部分甲母质及甲床切除联合三重瓣技术
④ 甲母质全切联合 V⁃Y 推进皮瓣技术
⑤ Zadik技术及其改良
⑥ Syme截趾术
甲周软组织切除手术
① 甲周片状肉芽组织切除
② 侧甲皱襞成形术
③ 线结技术
④ Monaldi 技术
⑤ Vandenbos技术
⑥ 超级“U”技术——Super-U技术
⑦ Howard⁃Dubois 技术
03
甲板和（或）甲母质切除
Winograd技术
● 适应症
甲皱影响甲板，伴有甲皱肥大大于3 mm。这些病例涉及甲板受影响部分的切除，部分基质切除，以及肥大组织的摘除。
比较适合趾甲本身没有疾病，趾甲比较宽大的年轻患者。
▲1929年提出Winogard 方法
● 手术前炎症的控制
① 不要乱用药，特别是口服抗生素
② 穿透气的鞋子
③ 用温水轻轻擦洗感染部位后用柔软的毛巾擦干
▲塞棉花条控制引流，控制炎症
▲塞棉花条或者牙线控制引流，控制炎症，也可用硅胶半管
●手术前炎症控制不良后果
●手术步骤
① 选择局部趾根麻醉，麻醉完成后在趾根部绑止血带。
② 采用 Winogard 方法切除嵌甲，包括沿甲板边缘做平行切口，切除甲板内嵌侧约 3-5mm 的甲板，切口向近端延伸 2-3mm，连同周围炎症的肉芽组织一并切除。切除甲床，并使用刮匙刮除切除甲床下外露的趾骨末端。
③ 2/0 的 polypropylene 穿过甲板背侧中部，并穿出甲板切除侧皮肤。
④ 缝线沿同一水平面，从周围软组织甲皱壁斜穿入甲板下，重新穿出甲板背侧中部；
⑤ 在甲板背侧打结，完成缝合。
●改良Winograd手术
① 文献一
在镇静下采用阻滞麻醉和止血带进行手术。用聚维酮碘清洁该区域后，在中线切开肉芽组织并抬高以探查指甲。
指甲中央部分正常，但两侧基质均有肉芽组织，其上皮化和继发于慢性炎症的纤维化。将上皮纤维组织切开外侧指甲基质并留下用于二次愈合。趾甲被移除了。
应用部分基质切除术，并按照 Winograd 程序烧灼残余物。然后，用 3-0 prolene 缝线缝合外侧皮肤。
② 文献二
▲常规手术
▲改良Winograd手术
③ 文献三
▲显微镜下手术
这是一种微创手术，与任何其他方法相比，可以更确定地去除生发基质。因此，术后发病率降低。我们的方法可能被证明可用作嵌甲的替代疗法。
部分拔甲术联合物理或者化学切除甲母质
● 指甲酚化
指甲酚化是明确指甲板变窄的最佳技术。它适用于糖尿病患者和使用抗凝剂的患者。应告知患者术后近端和外侧甲皱襞的渗出和炎症过程，并且每天正常活动。
● 三氯乙酸甲酯切除治疗嵌甲
TCA它一种最常用的皮肤剥离剂。根治术复发率低，副作用小，易于门诊实施。因此，它可能是一种很好的治疗嵌甲的替代疗法。
(A)不含肾上腺素的1%利多卡因麻醉
(B)将外科手套手指止血带系在脚趾底部以控制出血。
(C)使用直止血器将受影响的指甲边缘与甲床分离。
(D)用剪刀纵向切割指甲边缘，并用金属刮刀刮除指甲基质。
(E)用棉头无菌涂抹器涂抹100%三氯乙酸。
(F)大约1分钟后，涂抹100%三氯乙酸的涂抹部位出现白色糖霜。
(A)治疗前，(B)治疗后5天，(C)治疗后7天，(D)治疗后9天，在指甲内侧只有很少的渗出浸入纱布中。
●88%苯酚与10%氢氧化钠的比较
● 常用化学切除的方法
●电灼的物理甲床清除方法
82 名患者接受了带有电灼基质切除术的 Winograd 手术，而 61 名患者接受了 Winograd 手术。
78 名患者接受了预防性抗生素治疗，65 名患者没用。
在 Winograd 组和电灼组中观察到 3 个脚趾甲复发，而在 Winograd 组在 9 个脚趾甲中观察到复发。
两组中，服用抗生素患者与未服用抗生素患者的感染率差异无统计学意义。
在 Winograd 技术中加入电烙术基质切除术来治疗有症状的脚趾甲内生可能会降低复发率。
●CO₂激光
楔形切除术、延迟甲皱襞切除术、甲基质酚化和CO₂激光母体切除术都是部分甲母体切除术的方法。
使用CO₂激光对116个指甲，0.2 mm 光斑做部分母体切除。
激光束用于蒸发肉芽组织或肥大的外侧甲皱襞。然后使用聚焦的CO₂激光将指甲板从其侧缘纵向切割大约五分之一到四分之一的距离。
在切入近端甲皱襞之前，用组织剪刀切割近端甲皱襞下方的内侧指甲板和指甲基质。然后使用直止血钳将指甲的外侧条从甲床、近端甲皱襞和基质中释放出来。
该技术的优点包括允许更多选择性地破坏基质上皮，而不会导致相邻真皮组织坏死，以及减少术后疼痛和肿胀。
能够将散焦光束引导到基质侧角的深凹处，从而不会因出血而掩盖手术区域。
通过使用 0.2 毫米的切割边缘和褥式缝合线，可以最大限度地减少术后缝合疤痕。这不会产生像部分楔形切除基质切除术那样紧密的结果，因为激光切除的组织较少。尽管一些患者术后有线性疤痕，但这比复发引起的疼痛更可取。
部分甲母质及甲床切除联合三重瓣技术
使用三瓣技术进行重建可以重建由部分基质切除术和甲床切除引起的软组织缺损。使用这种皮瓣技术可以更有效地进行部分基质切除术，手术后伤口愈合更好，美容效果更好。
内侧和外侧部分甲基质和甲床切除结合甲床远端横向条状切除术，以减少受累指甲板的表面积和使用三瓣技术对由此产生的软组织缺损的足底皮肤覆盖是一种有效的手术方法。
内、外侧部分甲甲基质及甲床部分切除联合甲床远端横条切除，利用三瓣技术缩小受累甲板表面积和覆盖足底皮肤，是矫正钳甲畸形的有效手术方法。
该技术复发率低，最终美容效果满意。使用这种技术的手术缩小指甲表面积对于矫正钳状指甲畸形是一种有价值的治疗选择。
甲母质全切联合 V⁃Y 推进皮瓣技术
应用背侧V-Y推进瓣技术重建手指甲甲骨全切除术后的手术缺损的效果。
患者和方法：回顾分析2015年6月至2018年3月连续18例(男10例，女8例；平均年龄38.4岁；年龄24~41岁)20例甲弓指甲全切除及背侧V-Y推进皮瓣术的临床资料。
Zadik技术及其改良
1950年，Zadik报道了一种钳甲的根治性手术技术：在去除趾甲后，将基质完全切除，并将指甲的后壁缝合到甲床上作为推进瓣。
●改良的Zadik技术
与Zadik报道的患者不同，患者有严重的畸形，除了趾甲和钳甲内陷，而且不太可能通过常规手术或保守治疗改善外观或缓解症状。
我们所有的患者在得到充分的解释后都同意了，他们的指甲板将被根除。
●并发症
Zadik术后40年，被误诊为痛风和感染，手术以为是表皮囊肿切。
待续
声明：
①文中图源于文献，以及大部分来自讲师的患者，禁止下载以及用做商业用途。
②本文为临床分享，仅供行内人士参考，版权归作者所有。
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