医案
张某，男，时年69岁，2005年11月25日入院。初诊：入院1个月前，患者双下肢出现间歇性跛行，双足静息性疼痛、发凉、怕冷，以右足为甚。入院约15天前，右足第2趾外侧皮肤溃破、渗液。患者乏力、多汗，大便干，纳可，眠差。舌质淡，苔白，脉沉。
专科情况：右足前半部潮红，第2、3趾及其近端足背肿胀、 触痛，第2趾外侧皮肤干黑坏死，第3趾呈紫绀色，瘀斑明显，外侧有0.5cm×1.5cm浅表溃疡，肉芽呈淡红色，有少量渗液。右足皮温低。右侧股动脉以下搏动消失。左侧股腘动脉搏动减弱，足背、胫后动脉搏动消失。患者有高血压病20年，糖尿病13年。血液检测示：纤维蛋白原5.61g／L，葡萄糖8.61g／L，低密度脂蛋4.36mmol／L。
诊断：（湿热下注型）脱疽（西医称为糖尿病肢体动脉闭塞症三期Ⅰ级）。
治则治法：清热利湿，活血化瘀。方选四妙勇安汤加味（金银花、玄参各30g，当归、赤芍、 牛膝各15g，黄柏、黄芩、山栀、连翘、苍术、防已、紫草、生甘草各10g，红花、木通各6g）水煎服，每天1剂。口服活血通脉片以活血化瘀、通脉止痛，每次10片，每天3次。马黄酊擦涂患处，以解毒镇痛。配合静脉滴注丹参注射液、疏血通注射液等以疏通血脉，应用抗生素、降压药和胰岛素以控制感染、血压和血糖。
▲甘草
12月5日二诊：右足皮温较前有所好转，皮色潮红，皮肤干燥，第2、3足趾呈干性坏疽，趾间糜烂减轻。诸证仍为湿热下注之象，效不更方，上药继服10剂。
2月20日三诊：足部疼痛明显减轻， 右足皮温有所好转，皮色暗红，第 2、3 足趾坏疽与周围组织间出现明显分界线。舌质淡红，苔白，脉沉。改服顾步汤加味（黄芪、党参、鸡血藤、石斛各30g，当归、丹参、赤芍、牛膝、白术各15g，甘草10g）以益气养血、 活血祛瘀，水煎服，每天1剂。活血通脉片口服，每次10片，每天3次。择期行坏疽足趾部分切除缝合术，缩短疗程。
按：患者气血亏虚，脉络空虚，气血运行不畅，脉络瘀阻，加之皮肤破损染毒，湿热内生，流注下肢而成脱疽。初诊证属湿热下注，治以清热活血法，应用四妙勇安汤加味，同时应用活血通脉片、丹参注射液、疏血通注射液，以增强活血化瘀之力，局部外涂黄马酊清热消肿止痛，配合应用抗生素、胰岛素控制感染和血糖。二诊坏死范围局限，湿热之邪减轻，效不更方。三诊坏死组织与周围组织形成分界线时，治以益气养血活血法，改用顾步汤加味。择期行足趾部分切除缝合术，可以缩短创面愈合的时间。本案体现了尚德俊对外科血瘀证辨病与辨证相结合，整体辨证论治与药物静脉滴注相结合，药物治疗与手术治疗有机结合，活血化瘀疗法贯穿治疗始终的中西医结合辨证论治整体疗法的理念。
尚德俊认为活血化瘀法对周围血管疾病有多方面的治疗作用，如改善血液循环和微循环，增加患肢血流量，改善局部组织营养；扩张周围血管，解除血管痉挛；抗凝，抗血栓，促纤溶；降血脂和促进粥样斑块消退；抗炎解热，促进炎症吸收；促进组织修复，使创口愈合等。临床应用活血十法时，需要遵循中医学辨证论治和整体观念精髓，辨病与中医辨证相结合，掌握病证的变化规律，以取得显著的临床疗效。■
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