人为失误并不是根本原因

总结过去的经验教训非常重要。这就是为什么在发生事故或未遂事故之后进行适当的调查和吸取教训是如此重要。

一项高质量的调查可以查明根本原因和促成原因，从而采取行动防止今后发生类似事故。

可惜的是，事故调查的标准各不相同。有些调查只是找出了直接的事故原因，而没有发现问题的真正根源。许多人以“人为失误”或“未能遵守程序”作为根本原因，导致船员受到纪律处分，并在安全管理手册中增加了一些程序。但这并没有用。此外，我们会得出这样的结论：“80%的事故是由人为失误引起的”。这到底是什么意思呢？

“人为失误”仅仅触及事故调查的表面。如果有人真做错了什么，那么最重要的是要理解他们为什么要这样做。

是谁，是什么，为什么？

基本上，调查必须确定:

- 谁参与了？

- 发生了什么事？

- 为什么会这样？

文件、航行数据记录器、闭路电视和人工智能等实物和电子证据可以帮我们鉴别“谁参与了”和“发生了什么”。

要解释某人为什么那样做，则需要一个更全面的描述。这可能需要许多人的采访和陈述，以及审查公司政策和船上程序。

让我们回到“人为失误”或“未能遵循程序”的经典结论，看看如何进一步分解它们，以提供事故的本质原因。

剖析人为失误

这意味着有人犯了错误，重要的是要知道这个错误是：

- 一个错误的决定：这个人做了错误的决定吗？

- 一个错误的行动：这个决定是正确的，但没有得到正确的执行？

- 缺乏行动：某人没有做他们应该做的事情吗？

由此，我们可以将重点放在影响人的表现的因素上，即是什么导致了人们做出错误的决定或行动。

参考资料如MAIIF调查手册提供了许多可能影响人员表现的因素。这篇文章包含的内容太多了，但它囊括了船员的训练、健康、心理状态以及船上管理（包括安全管理系统）、岸上管理、生活条件、船舶设计、天气和交通等因素。也考虑到外部影响，如装卸工人，检验师或代理会影响船员的因素。

所有这些因素都会影响船员的工作能力，并对他们的决策产生不利影响。

违反程序

违反程序可能会导致事故。人们违反规则或走捷径有很多原因，出于无知、出于善意，甚至是因为鲁莽。只有了解了违背程序的原因，才能解决问题。

关于人们为什么违反程序的一项特别研究是由Hudson开发的（Shell “Hearts and Minds” Project, 2004），我们将其中的一些发现简要概述如下：

- “我不知道”：这个人要么不知道，要么误解了程序；

- “每个人都这样做”：自然而然地违反程序是常见的做法；

- “程序错误”：这个人不能按照程序工作，因为程序不可行，所以开发了一个变通方法；

- “我以为这是对公司好”：这个人认为违反程序或走捷径能最符合公司的利益；

- “这样会让我的生活轻松点”:走捷径更简单，可能是源于自负或无聊；

- “我不在乎”：鲁莽或恶意的行为；

- “我没料到会发生这样的事”：之前不了解的罕见和不寻常的情况。

用心自有回报

一项适当的调查可以查明根本原因和各种促成因素。解决这些问题不仅可以防止相同类型的事故再次发生，而且还可以防止大量类似事件的发生。

（来源：北英保赔协会；原文题目：Human error is not a root cause；原文发布日期：2019/10/31）