代表平滑肌肉瘤患者和家属，感谢潘凌亚教授，感谢刘佳勇教授，谢谢北京专场的专家学者们！
北京肉瘤青年医师提升项目，专场讲座2022-9-29，是肉瘤患者的福音。越来越多的中国青年教授专家，把目光和精力，投向了肉瘤治疗的总结、交流和提高。非常开心地收听和点赞！
完整收听了我群（肉瘤病友交流华哥微信群）北肿骨科谭医生，对平滑肌肉瘤的专题讲座，感觉他小结得很齐整。
华哥也有几点看法，与谭医生和平滑肌肉瘤共分享：
1、平滑肌肉瘤的治疗，应该区分 肢体平滑肌肉瘤 和子宫平滑肌肉瘤，两者的特点规律有明显的区别。
不只是表现在ER+ PR+ 等激素受体和激素疗法上，而且，它俩的基因突变特点和药物响应率有差别，以及复发转移规律有明显不同。
2、关于谭医生推崇广州中肿张星主任展开的表观遗传抑制剂，HDACi增敏PD1单抗，甚至进一步联合化疗药物，作为平滑肌肉瘤的未来指望。
我要说，几年前我就表达过这个观点：这得有一个前提条件。
我们知道，平滑肌肉瘤，通常有RB1突变、TP53突变，ATRX突变和PTEN突变等，但这个比例，并不超过50%。
比如，RB1突变约接近40%，TP53突变更低，平滑肌肉瘤患者交基因检测报告到我处，华哥统计到的数据只有22%
根据美国文献，表观遗传抑制剂，虽然可短暂地逆转靶向药的耐药，或者显著提升免疫疗法效果，但是同时，打开了染色质的开放性，引发更多基因突变，所以
2020-7-31日，我写文提出一个建议：只有抑癌基因出现突变并失效的肉瘤患者，可以考虑这种联合方案，详见文章描述：
详见：TP53基因突变的肿瘤
表观遗传抑制剂类药物，增敏PD1单抗，动物身上很成功，这个著名的试验成果图表，全世界印象深刻：
欧美肿瘤专家，科学家们，正在呼吁表观遗传类药物要慎重，再慎重，未知风险太大，如果我们这边却朝这个方向去鼓励，就不妥了。
但是，如果患者抑癌基因已经功能丧失，染色质的开放，已经失控，这种情况，反正豁出去了，表观遗传抑制剂，去乙酰、去甲基，去磷酸化的，来吧，试吧！
研究染色质敞开后的风险的文献，欧美一大堆，顶尖杂志上仍在时不时断续刊登。都在证明：要慎重。
只有：既然已经TP53突变了，已经PTEN突变了，已经抑癌基因失灵了，表观遗传药不用也会染色质开放，也会基因突变失控。那就上吧。
但不等于，所有的平滑肌肉瘤都可以上，因为TP53+PTEN等抑制基因突变的患者，在平滑肌肉瘤，占比不到一半。
3、关于平滑肌肉瘤的一线化疗方案：GD（吉西他滨+多西他赛），GT）吉西他滨+达卡巴唪）或 AD（多柔比星+多西他赛）配方甚至单A，完全同意你的讲座内容观点。
但是，正如你也观察到了平滑肌肉瘤中的替莫唑胺的特殊功效，甚至子宫平滑肌肉瘤中，替莫唑胺+奥拉帕尼，这些实战中血泪趟出来的灵活方案，也被医生们捕捉和知晓了。
这里有一个假设，也就是从理论上想解释，这是为什么？
有一段时间，我认为是ATRX基因突变或者转录异常在作怪：
平滑肌肉瘤中，ATRX基因异常，再加上转录异常，蛋白表达甚至功能异常，约有四分之一，在子宫平滑肌肉瘤，更高。
也就是说，实战中的各种试，还是体现了ATRX的异常。换句话说，不是所有的平滑肌患者都能替莫唑胺，因为ATRX异常并不是全体平滑肌肉瘤患者。
你说北肿，直接把这药作为化疗不耐受后的二线维持治疗方案，是不是需要再考虑考虑？一个范围，一个标志物什么的。
4、再从理论上强行解释，为什么平滑肌肉瘤的化疗，对多柔比星和吉西他滨 多西他赛相对敏感一些？甚至标准指南把 GD列成平滑肌肉瘤的一线方案。
当然药物审批是临床数据的结果。但是，理论上：
看看，肿瘤的敏感性突变与化疗药物关系，是不是又怀疑是RB1和PTEN的原因？
从这个逻辑，同样也可以推理：除了AGDT四药外，其实，大氟和紫杉醇，甚至铂类，也应该积极地在平滑肌肉瘤中试用，因为也是相关基因的敏感药物。
5、GD或AD一线化疗无效的平滑肌肉瘤，您说北肿会把他们分到另一组，化疗+免疫+靶向。
翻查一下美欧药监官网，发现：艾立布林和曲贝替定的适应症，美国与欧洲有差别。
美国FDA并不允许艾日布林 用于平滑肌肉瘤的二线化疗，虽然欧盟批准了。平滑肌肉瘤的二线化疗方案，美国批准的是Trabectedin曲贝替定，艾日布林只被美国批准用于（粘液）脂肪肉瘤的二线。
欧美的差别，令中国医界，可左可右地试，按美国，也可按欧盟。但是，专业人士，要细思，为什么美国不为欧盟所动，不批准艾日布林用于平滑肌肉瘤二线？
回到北肿的实操上。
一线化疗不奏效或者耐药失效，当然是二线，按美国FDA，曲贝替定，当然合适，只是中国目前无这药。
而曲贝替定与免疫针PD1单抗，以及靶向药PARPi等的联合，被不少还没结束正在进行中的国外临床初步证实，有协同效果。
这些当然可以参考，用别的化疗药替代曲贝替定，照虎画猫地试。
6、还有一些其他的零零星星感受，比如平滑肌肉瘤患者，免疫组化检测时，CD3、CD4和CD8免疫阳性很多，TIL不错，为什么单用PD1单抗有效率如此之低，究竟需要什么增敏剂？
面对海量的案例资料时，还有一些其他的感受，翻查的文献，一起形成复杂的内心，不成逻辑，暂不说了。
再次向北京平滑肌肉瘤专场鞠躬致敬，发自内心的，谢谢你们！
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