黄煌教授经方验案三则

黄煌教授从医三十载,临床擅用经方治疗常见病、多发病以及诸多疑难杂症,是现代经方派之典范。他在“方证相应”学说的基础上开创性的将“药证”、“体质”等概念引入到经方的研究中来, 可谓“独树一帜”,并相继出版了《中医十大类方》、《张仲景50味药证》等专著,在海内外影响深远。现选录近期门诊医案3则,以展示经方朴实无华、疗效显著的特点。

大柴胡汤治疗老年习惯性便秘

李某,女, 76岁。形体壮实,体重62公斤,精神状态一般。初诊：主诉大便秘结20余年,服用肉苁蓉、麻仁丸等药效果不能持续。现口干、苦,睡眠夜有盗汗,易感冒,饮食一般。血糖值6.1mmol/L。血脂(甘油三酯2.86mmol/L) 、血压(自测150/75mmHg)偏高,服药控制。MR扫描示:胆囊结石、胆囊炎;上腹部占位,考虑为肿大的淋巴结,和肝左叶及胃体关系最大。肾、脾、胰未见异常。有内、外、混合痔。检查:按压上腹部及右胁下有抵抗力,患者也有不适感。无特异舌脉。予以大柴胡汤。药用:柴胡12g, 黄芩、制半夏、枳壳、枳实各10g,白芍30g,制大黄12g,7帖。每帖药自加生姜3片、红枣10枚,水煎。1日2服。

二诊:患者自诉大便日行1次。睡眠改善。口干减轻,仍口苦。能知饥饱。检查:腹部软。处方:原方14帖,煎服法同前。

三诊:食欲好,晚餐能吃干米饭。血压在(132-138 /62 -64) mmHg左右。药用:柴胡12g, 黄芩、制半夏、枳壳、枳实各10g,白芍30g,制大黄15g,14帖,煎服法同前。

四诊:患者自诉, 旁人评价气色较就诊前好多了。大便通畅,日行1-2次,成形。痔疮因大便正常而无碍。不泛酸,无异常饥饿感,晚上已经能吃一碗干米饭了。平时自测血压在(138-140/64-66)mmHg左右。药用:原方加连翘15g,7帖。

五诊:大便日行2次,不稀。能自然入睡,无须再服用安定。下肢无抽筋现象。处方:原方连翘20g,14帖。

患者对服用中药后的疗效很满意,并称这就是我的保健品。现仍在服用此方,症情未出现波动。

 

按：黄煌教授认为大柴胡汤是天然的胃肠动力药和脂类代谢调节剂,还是治疗胆囊炎、胰腺炎的专方,他常用本方治疗胆囊炎、胆石症、胰腺炎、胃溃疡、十二指肠球部溃疡、慢性胃炎、胆汁返流性胃炎、食管炎、胃肠功能紊乱以及高脂血症、高血压等。根据他的经验,使用大柴胡汤的关键在于看体型,患者大多体格壮实,触、按这类患者的腹部会有上腹部胀痛,按之尤甚;轻则仅为抵抗感,或不适感,重则上腹部有压痛,腹肌紧张,正如《金匮要略》中描述的“按之心下满痛者”;多伴有心烦、失眠、食欲不振、嗳气、恶心或呕吐、大便秘结或稀溏不调等,舌苔多厚腻。

葛根汤合麻杏石甘汤治疗寻常型痤疮

于某,女,23岁。身高160cm, 体形壮胖。初诊：主诉患面部痘疹半年多。前医屡用清热解毒消食药无效，7月份始用小柴胡汤合猪苓汤、当归芍药散效果不显,后改用麻杏石甘汤加味有效。体重未增加。月经正常。舌质淡红,舌体胖,苔黄。脉搏90次/min。予以葛根汤加味。药用:葛根20g,生麻黄6g,桂枝10g,赤芍12g,生甘草3g,生黄芪15g,连翘20g,7帖,每帖药自加生姜2片,红枣6枚,水煎,1日2服。

二诊:痘疹偶出少许,夜间稍许烦热感,无心慌。舌尖红,舌体胖。原方去黄芪,加石膏、杏仁、黄芩。药用:葛根25g,生麻黄、桂枝各10g,赤芍12g,生甘草3g,生石膏12g,连翘30g,杏仁、黄芩各10g。14帖,煎服法同前。

三诊:痘疹未再发,原先的痘疹颜色明显变淡。月经正常。睡眠好,略有热感。体重稍减轻。原方7帖,服法改为服2天停1天, 1周3剂。

患者停药后3个月又出现痘疹。原方照用,仍有效。

 

按：黄煌教授常用麻黄剂如葛根汤、麻杏石甘汤等加减治疗面部痤疮,但并非凡痤疮者皆用,还需要进一步辨体质状态。他认为,体质状态是方证辨证的趋向性概括。他归纳出适用麻黄剂的患者体质特点:外观上一般体形略胖,肌肉不坚紧,肤色黄或灰黑色,皮肤较粗糙。身体比较壮实。一般容易出现身体沉重感,面部有浮肿貌等,这时使用麻黄剂是安全的,有效的;如果体形消瘦、肌肉坚紧、面红赤、血压高则要谨慎使用,具体可参考《张仲景50味药证》、《中医十大类方》。

黄连解毒汤合三黄泻心汤治疗高血压

李某, 男, 74岁。体形瘦长,面色红赤。初诊：主诉头晕,行走不稳月余。患者将病情记录在纸上细细陈述,自称皮肤干燥,易感染。睡眠每天4小时。夜无盗汗。胃口好。大便正常。尿素偏高。患者思维清晰,双目有神。肌肉坚紧。口唇黯红。曾被诊为高血压,左脑供血不足。有前列腺炎、面神经麻痹、支气管扩张咯血、飞蚊症等病史。从患者面色红赤、肌肉坚紧,有肺结核、支扩咯血病史等病情,考虑为热性体质,予以黄连解毒汤加大黄。药用:黄芩12g,黄连3g,黄柏6g,山栀 10g,制大黄5g。7帖,每帖药自加生姜2片、红枣10枚,水煎,1日2服。

二诊:自称“想干活了”,但仍易疲乏, 腿乏力。头晕,咳嗽,痰少。舌苔黄腻。大便量多,日行2次,不稀。原方7帖,服法改为2日1帖。

三诊:降压药已停20多天。血压稳定在(120/80) mmHg左右。仍有头晕及疲劳感,下肢乏力。走路不稳。睡眠不好, 睡前总思考问题,不易入睡。CT示:左上肺及两下肺陈旧性结核病灶,伴局限性支扩。药用:黄芩15g,黄连2g,黄柏6g,山栀子10g,制大黄5g。7帖,煎服法同前。

四诊:自测血压稳定在(130/80)mmHg左右。睡眠好。面色不再潮红如初。大便次数日行2次,较稀。小便略黄。服用该药自觉很舒适。现在已有信心骑自行车了。处方:原方7帖,服用法改为3日1帖。

五诊:手足麻胀感减轻。血压平稳在(130 /80) mmHg左右。药用:黄芩15g,黄连3g,黄柏6g,山栀10g,制大黄6g。7帖。

六诊:血压稳定在(120/70)mmHg左右。睡眠好,大便调。处方:原方7帖。

七诊:患者自述,4月份以来头晕减轻,睡眠恢复正常,情绪稳定,上呼吸道一直无感染,血压稳定在(120/70)mmHg左右。仍有复视和飞蚊症。现改用丸药。药用:黄连上清丸3包,日服1小袋。

 

按：适用本方的患者也有一定的体质特点,如大多营养状况良好,面色潮红,脉搏实而有力,上腹部膨满或痞闷、按压有不适感,还伴有烦躁不安或失眠、精神亢奋, 皮肤易出现瘙痒、湿疹等疾患,有出血史或出血倾向。黄煌教授常用黄连解毒汤加大黄,即黄连解毒汤合三黄泻心汤治疗上消化道出血、高血压、脑血管意外、脑外伤后遗症等。在日本,黄连解毒汤、三黄泻心汤应用范围很广,常用于出血性疾病,如吐血、衄血、下血;精神神经疾患,如精神分裂症、躁郁病、神经症、不眠症、更年期综合征;皮肤病,如干癣、荨麻疹、湿疹、酒糟鼻等(多伴有精神不安等症);高血压病;胃肠疾患,如胃溃疡、胃炎等;老年性痴呆、脑卒中后遗症等等。正如他指出的,如果单从降压角度而论,本方作用可能比不上一些西药的降压片,但从改善精神的焦虑和减轻脑充血以及预防脑卒中等方面综合来看,本方又是一些降压药所望尘莫及的,尤其是预防脑卒中,更具有前瞻性意义。

主讲人介绍

黄煌：江苏省名中医，南京中医药大学基础医学院教授、博士生导师；江苏省政协常委委员、农工民主党江苏省委副主委、农工民主党南京市委主委。以经方医学流派的研究为主攻方向，其中尤以经方的方证与药证为研究重点 。现致力于经方的普及推广工作，主持全球最大的公益性经方学术网站：“经方医学论坛”。