妙方奇用 | 甘草干姜汤运用经验探析

甘草干姜汤出自《伤寒论》第29条和《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治篇》。《伤寒论》中本方主治患者有“脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒”等伤阳证表现，以及医者误用桂枝汤解表后，患者出现的“厥、咽中干、烦躁、吐逆”等阳虚证表现。《金匮要略》中本方主治“肺中冷，必眩，多涎唾”等上焦虚寒证和因上虚不能制下出现的“不渴、遗尿、小便数”等下焦阳虚证。

典型病例

甘草干姜汤治疗咳嗽漏尿症

患者，女，70岁，初诊:患有慢性阻塞性肺疾病10余年，平素易咳喘、痰多色白，口吐涎沫，因咳即漏尿遂来就诊，自诉漏尿平均每天达15次之多。行血尿常规、B超等检查均未见明显异常，服用过大量补肾缩尿之中药及调节自主神经紊乱的西药，均效果不佳。现症见:精神欠佳，面色发白，咳嗽，咯吐少量白色泡沫痰，咳即漏尿，胸闷气喘，活动后加重，手脚冰凉，食少，易腹泻，舌质淡、苔白腻，脉沉细。辨证:中阳不足，脾虚肺寒。治法:温补肺脾阳气，散寒化饮。处以甘草干姜汤:炙甘草30g，干姜15g。服药6剂，1剂/d，早晚分服。咳嗽、漏尿症状有所缓解，后守上方续服7剂，症状基本控制。

 

按语:临床诊治疾病，强调整体观念和辨证论治。五脏为一个整体，各脏腑之间具有不可分割的关系，《灵枢·口问》: “中气不足，溲便为之变。”脾胃为后天之本，气血生化之源，脾气虚运化无力，升清不能，津液不能上输于肺而布全身，导致水液不行，上虚不能制下，而发生咳即漏尿;肺主通调水道，是水液运行和排泄的通道。若肺气虚宣降失常，不能将水液布散周身，上焦阳虚，肺气虚冷，不能化气摄津，故痰多色白，口吐涎沫。唐师选用甘草干姜汤温肺脾之气，以复其阳。方中炙甘草补肺益气，润肺和中，干姜温肺化饮，温中散寒，治疗脾虚肺寒之咳嗽漏尿。两药合用，肺脾并补，补脾温中以暖肺，体现了“培土生金”之法。故选用甘草干姜汤原方即收佳效。

甘草干姜汤加味治疗脾肾阳虚型肺积病

患者，女，78岁，初诊:发现右肺腺癌4月余。患者4个月前因右侧胸痛，轻度咳嗽，咳痰色白，伴见胸闷，气短，乏力。4月24日行穿刺活检诊为右肺腺癌，4月30日行多西他赛+顺铂方案化疗1次后，因反应大未再接受全身化疗，单纯口服双氯芬酸钠止痛。刻诊见:精神体力欠佳，轻度咳嗽，咯痰色白，胸闷，气短，伴见胸痛，前后胸背部疼痛明显，呈跳痛感，影响睡眠。食欲欠佳，夜寐一般。大便溏，2～3次/d，小便清长。舌质淡暗，舌下有瘀点，苔白，脉沉细弱。既往史:有气管炎、胆囊结石等病史，子宫切除术史。CT结果显示:右肺门肿块，考虑右肺癌合并阻塞性肺炎，右侧胸腔积液;双侧锁骨上窝、纵膈、右侧心膈角区多发淋巴结肿大;双肺结节;右侧胸膜增厚合并软组织肿块;双肾上腺结节;双肺炎症;胰腺尾部低密度结节;甲状腺低密度结节。西医诊断:右肺腺癌。中医诊断:肺积病(脾肾阳虚证)。治法:温补脾肾，散结止痛。处以甘草干姜汤合真武汤加味:炙甘草9g，干姜18g，黑顺片12g(先煎)，猪苓30g，茯苓30g，肉桂6g，炒芥子12g，醋延胡索24g，白屈菜30g，猫爪草30g，浙贝母20g，仙鹤草30g。中药10剂，1剂/d，早晚分服。

复诊：咳减痰少，大便成形，精神较前好转，胸闷，胸痛减轻，仍感乏力，纳少。 前方基础加减，再连服15剂，并配服平消片。处方:炙甘草9g，干姜18g，黑顺片12g (先煎)，猪苓20g，茯苓20g，炒芥子12g，醋延胡索24g，白屈菜30g，猫爪草30g，浙贝母20g，仙鹤草30g，焦麦芽、焦山楂、焦神曲各10g，黄芪15g。此后患者多次就诊，均在该方基础上加减，症状缓解，随访病情稳定，稍感乏力，余无特殊不适。复查CT肺部病灶稳定无增大，后失访。

 

按语: 肺癌属于中医学中“咳嗽”“咯血”“胸痛”“肺积”等病范畴。其主要病因病机为正气虚损，脏腑功能失调，邪毒侵肺，肺气愤郁，宣降失司，气机不利，脾胃运化失常，肾水通调不顺，水津不布，津聚为痰，痰凝气滞，血不畅行，日久成瘀，瘀阻络脉，痰毒胶结，日久而成肺积。其病位在肺，与脾肾密切相关。患者为老年女性，病久正气亏虚，伤及中焦脾阳。脾阳虚不能温化水谷，肾水不调则大便偏稀，小便清长。水凌心肺则胸闷，气短，阳虚 无力鼓动、温煦血液运行则成血瘀，瘀血阻于气机则胸痛，呈跳痛。舌质淡暗，舌下有瘀点，苔白，脉沉细弱。为脾肾阳虚，兼瘀血内阻之征象。故取甘草干姜汤以温脾散寒，重用干姜以增加其温补脾阳之功效。合真武汤以温阳利水，唐师亦在方中加用了延胡索、白屈菜活血行气止痛，炒白芥子、猫爪草、浙贝母化痰散结，仙鹤草解毒补虚，诸药合用，共奏温补脾肾，散结止痛之功。选方合理，遣药准确，故能达到较好的临床疗效。

主讲人介绍

钱超尘：教授，现任北京中医药大学教授、博士生导师，法国巴黎国立第十三大学波比尼医学院名誉教授，中华中医药学会医古文研究分会、李时珍研究分会、王清任研究会主任，中华中医药学会中医药文化研究分会常务副主任，中华中医药学会中医药文献研究分会副主任，中国训诂学会理事等职。1972年底到北京中医药大学医古文教研室任教至今。