作者:王海龙
单位:易县中医医院
男孩,8岁。感冒发烧1天。先后服用四次退烧药(布洛芬口服液),服用3次小儿氨酚黄那敏颗粒。
刻下症:体温38.3℃,往来寒热(一会冷一会热),鼻塞,流黄涕。晨起咳嗽伴干呕,无食欲。咽痛,口干思饮,口微苦,小便黄,大便今日未行。咳嗽时或服退烧药后额头有少许汗出。舌尖微红,苔薄白。网诊无脉诊。
辨六经:三阳合病。
辨方证:麻杏石甘合小柴胡合桔梗汤。
处方:
麻黄15 杏仁10 生甘草10 生石膏45
柴胡24 黄芩12 姜半夏15 党参10
桔梗10 生姜10 大枣4枚(掰)
1剂,水煎取400ml,分次服用,每次50ml,一次/4小时。嘱:第一次喝完药后,喝热稀粥盖被子微微发汗一次。
药后反馈:患儿服药后遵医嘱发汗一次,其后未再发热,第二日药尽后诸症愈。
按:患儿急性起病,发热,鼻塞流涕---考虑表证;往来寒热(一会冷一会热),干呕,咽痛,无食欲,口微苦---考虑半表半里证;口干思饮,流黄涕,小便黄舌尖微红---考虑里证。且患儿一派阳热证表现,无阴性症状,故辨证为:三阳合病。
方从法出,法随证立。三阳合病怎么治疗呢?是先表后里?是三阳合病治从少阳,还是三阳同治?本案有表证,但患儿已经服用过4次退烧药,还能不能发汗解表?解表药怎么选择?
本案少阳证明显,如果先表后里,发汗以解外,必然会使变证百出。如伤寒论:265条“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语。此属胃,胃和则愈。胃不和,烦而悸”。又伤寒论:99条“伤寒四五日,身热恶风,颈项强胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之”就是“三阳合病治从少阳”,从少阳论治而表、里自解。但本案太阳、阳明证明显,只从少阳论治恐表不能解,阳明之热不能除。
故综合考虑三阳同治。和解少阳选用小柴胡汤无疑,那么解表药怎么选择呢,胡老、冯老经验,鼻塞说明表证仍重,为麻黄证。与解表药配伍的清热药优先选用生石膏,且本案阳明之热未达到白虎汤程度。故以“麻杏石甘汤”解表清里。加用桔梗伍甘草为桔梗汤以利咽,药后诸症愈乃方证相应。故三阳合病的情况下,若太阳、阳明证轻,可考虑“治从少阳”如果太阳、阳明比较明显,则需三阳同治。
联系客服