遇到三阳合病该怎么治疗呢

作者：王海龙

单位：易县中医医院

男孩，8岁。感冒发烧1天。先后服用四次退烧药（布洛芬口服液），服用3次小儿氨酚黄那敏颗粒。

刻下症：体温38.3℃，往来寒热（一会冷一会热），鼻塞，流黄涕。晨起咳嗽伴干呕，无食欲。咽痛，口干思饮，口微苦，小便黄，大便今日未行。咳嗽时或服退烧药后额头有少许汗出。舌尖微红，苔薄白。网诊无脉诊。

辨六经：三阳合病。

辨方证：麻杏石甘合小柴胡合桔梗汤。

处方：

麻黄15    杏仁10    生甘草10    生石膏45  

柴胡24    黄芩12    姜半夏15    党参10    

桔梗10    生姜10    大枣4枚(掰)

1剂，水煎取400ml，分次服用，每次50ml，一次/4小时。嘱：第一次喝完药后，喝热稀粥盖被子微微发汗一次。

药后反馈：患儿服药后遵医嘱发汗一次，其后未再发热，第二日药尽后诸症愈。

按：患儿急性起病，发热，鼻塞流涕---考虑表证；往来寒热（一会冷一会热），干呕，咽痛，无食欲，口微苦---考虑半表半里证；口干思饮，流黄涕，小便黄舌尖微红---考虑里证。且患儿一派阳热证表现，无阴性症状，故辨证为：三阳合病。

方从法出，法随证立。三阳合病怎么治疗呢？是先表后里？是三阳合病治从少阳，还是三阳同治？本案有表证，但患儿已经服用过4次退烧药，还能不能发汗解表？解表药怎么选择？

本案少阳证明显，如果先表后里，发汗以解外，必然会使变证百出。如伤寒论：265条“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈。胃不和，烦而悸”。又伤寒论：99条“伤寒四五日，身热恶风，颈项强胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”就是“三阳合病治从少阳”，从少阳论治而表、里自解。但本案太阳、阳明证明显，只从少阳论治恐表不能解，阳明之热不能除。

故综合考虑三阳同治。和解少阳选用小柴胡汤无疑，那么解表药怎么选择呢，胡老、冯老经验，鼻塞说明表证仍重，为麻黄证。与解表药配伍的清热药优先选用生石膏，且本案阳明之热未达到白虎汤程度。故以“麻杏石甘汤”解表清里。加用桔梗伍甘草为桔梗汤以利咽，药后诸症愈乃方证相应。故三阳合病的情况下，若太阳、阳明证轻，可考虑“治从少阳”如果太阳、阳明比较明显，则需三阳同治。