从思维定势的视角审视二起船舶碰撞事故

提要：船舶碰撞事故往往会造成人命和财产的重大损失。在两起碰撞事故中可以看到，值班驾驶员因受思维定势的影响而导致膝望信息处理失误是一项重要的原因。本文就此进行简要分析，并提出初步对策。

瞭望信息处理是信息在大脑中的加工过程。这一过程是看不见、摸不着的，因此被称为“软技能”( Soft Skills )。而看得见、摸得着的瞭望活动，例如使用雷达捕捉和标绘来船活动，则被称为“硬技能”( Hard Skils )。在 S 轮与 C 轮的碰撞事故中，两船在瞭望信息处理这一软技能方面的缺陷是重要原因。

关键词：船舶安全；瞭望信息处理；思维定势；对策

一、瞭望信息处理的作用

2018年1月6日1950时许，巴拿马籍油轮 S 轮与中国香港籍散货船 C 轮在长江ロ以东约160海里的东海水域发生碰撞，导致 S 轮爆炸起火、数日后沉没，32名船员全部遇难；C 轮船首严重受损。碰撞后，主要利益相关方依据 IMO 《事故调查规则》进行了联合调查，并于2018年5月10日公布了调查报告。调查报告显示，该事故的原因是多方面的，但瞭望信息处理错误起到了特殊的作用。

正规瞭望对船舶海上安全航行至关重要。从人的行为这一视角来看，正规瞭望是一个信息收集和信息处理的过程。信息处理是一种操作技能，通过这一技能，信息、知识和智慧在经验之上发挥作用。如果没有收集到一定数量的信息，信息处理就不可能。当然，有了完整的信息，信息处理也就不必要了。在这两个极端情况之间，离不开收集和信息处理。STCw 规则在第 A - VII /2节中规定了信息收集的要求（“利用视觉、听觉以及适合当时环境和情况的一切有效手段保持连续戒备状态”)，也规定了信息处理的要求（“在面判断碰撞、搁浅或其他危害航行安全的局面和危险”)。

信息收集和信息处理在操作决策中是相互补充的，不可彼此替代。这是因为等待完整的信息是不切实际的。正因为海上的信息通常是不完整的，所以オ需要良好的信息处理来加以补充。因此，信息处理在正规瞭望中是不可或缺的。

二、 S 轮与 C 轮的瞭望过程

根据调查报告， S 轮重要时段的 VDR 数据被成功下载，但 C 轮重要时段的 VDR 数据已被覆。结合 S 轮 VDR 数据及调查人员对 C 轮当事船员的调查笔录，两船在碰撞之前的主要瞭望活动归纳如下。

1.S轮

根据调查报告，在1936时之前， S 轮曾与一艘驶近的船（渔船）构成交叉相遇局面， S 轮是让路船。1936时，该艘驶近的船呼叫 S 轮，提议左对左驶过（实际上是要求 S 轮右转，履行其让路义务），但被 S 轮的值班驾驶员无视了。他认为，驶近的船是一艘渔船，尺度较小，应给本轮让路，因此只向该船发出警告信号。

1941时，该艘驶近的船向左转向，让开了 S 轮。之后， S 轮与一个新的物标（ C 轮）构成新的交叉相遇局面，自身仍为让路船。1945时， S 轮值班驾驶员开始评估与新物标之间的会遇情况一一与新物标距离约2海里。1946时， S 轮的值班水手确认与新物标的最近会遇距离 CPA 为0，距离约为1.6海里。1947时，即碰撞前约3分钟，与新物标距离约1.3海里， S 轮值班驾驶员第一次意识到新物标不是一艘小船，而是一艘很大的船（ C 轮）,于是给船长打电话，之后采取了满舵等紧急措施。1950时两船发生碰撞。

2.C轮

调查人员就1944时（碰撞前约6分钟） C 轮上的值班活动询问值班驾驶员：“在你查看雷达后，是否意识到存在碰撞的危险？”值班驾驶员回答道“我以为那是一艘渔船。没有雷达回波，只有 AIS 符号。”

三、两船瞭望信息处理失误的初步分析

中国东海是著名的渔场，通常渔船较多。有了这样的背景信息，不知不觉中就形成了一种思维定势，以至导致两船的值班驾驶员均推测其雷达屏幕上的所有物标都是渔船。与 S 轮第一次会遇的物标的确是一艘渔船，该渔船尽管处于直航船的位置上，但却被迫给 S 轮让了路。在这次会遇中， S 轮值班驾驶员的推测被证明是正确的，其逼迫处于直航船位置上的渔船让路也成功了，就更强化了其对渔船推测的信任和依赖，并进一步强化和发展了自己的思维定势，即“会遇的物标将是渔船，且会给本船这类大型船舶让路”。

S 轮值班驾驶员在这种思维定势的影响下，将他获得印证的推测（来船是一艘小船并会让路）应用于与第ニ艘驶近的船（ C 轮）的避碰中。然而， C 轮是一艘很大的船，且其值班驾驶员犯了瞭望信息处理中的同样错误（推测 S 轮是一艘小渔船）及对瞭望中其他方面的严重疏忽，未能及早采取任何的避让行动。这些错误和疏忽，致两船逼近并发生碰撞。

四、思维定势及其影响

在 S 轮发生的碰撞事故中，涉及到瞭望信息处理中的失误，而导致瞭望信息处理失误的一个常见因素就是思维定势。

思维定势是以某种方式认知事物的一种倾向，或者是以一种特定方式来解决问题的潜意识趋向。由经验或习惯养成的思维定势可以使一类问题的解决变得容易，但固守错误的思维定势则会阻碍问题的解决。动机和期望也会造就思维定势，使人在解释模棱两可的局面时只会看到自己希望看到的。S 轮在到达碰撞水域之前已在中国沿海航行了一段时间，其值班驾驶员由此获得了“中国沿海渔船众多”的经验。基于这一经验形成的思维定势，又影响了其对后续局面的判断。

瞭望人员一旦获得了最低程度上可接受和符合逻辑的结果，就不知不觉地认为自己全面判明了局面，不会再去收集更多的信息，即信息收集行为就会停止。对于瞭望人员来说，最大的问题是意识不到自己陷入了思维定势，得出错误的结论。一个人一旦陷入思维定势，就很难从中摆脱出来，除非有他人提醒或发生事故。在碰撞之前， S 轮值班驾驶员经值班水手提醒才意识到来船是一艘大船。

五、重新审视 SJ 轮与 ZH 碰撞事故

 SJ 轮与 ZH 轮于2012年2月22日在广东水域发生碰撞，造成两船共约1.5亿元的损失。思维定势也是导致该次碰撞事故的重要因素。

 ZH 轮于2012年2月16日由营ロ港开航，驶往南沙港。2月22日约0800时，船长接到通知靠泊时间推迟。于是，在船舶驶至担杆列岛东面附近水域时，船长指令船舶停车漂航，并升起两个黑球，示意本船“失控”。

 SJ 轮于2012年2月19日0745时由新加坡驶出，前往深圳盐田港。2月22日1607时，值班大副在电子海图上看到一个物标（ ZH 轮），此时相距7~8海里（有雾），该物标航速很慢，大副遂认为它是一艘渔船，故未对其予以足够的重视，直至1643时发生碰撞。

渔船在进行捕鱼作业时航速较慢， SJ 轮值班大副基于这一经验形成了思维定势，即航速较慢的目标是渔船，并进一步认为，对于渔船可以保持较小的安全通过距离。在这一思维定势的影响下，该大副放任船舶近距离驶近 ZH 轮。这是此次事故的深层次原因。

六、重视思维定势对正规瞭望的不利影响

思维定势的一个特点是，一旦陷入其中，当事人就很难意识到：一旦意识到了，又很容易摆脱。因此，在正规瞭望中能够意识到自己受到了思维定势的影响是解决问题的关键。这就需要通过学习和掌握思维定势的规律和特征，在思维定势出现时迅速将其识别出来。

在 S 轮 C 轮碰撞事故中，值班驾驶员均在思维定势的影响下将一艘大型船舶推测为一艘渔船。很多旁观者往往觉得当事者“很愚蠢”，在这样简单的情况下不应该犯错，并认为这不是技术问题，而是责任心问题，不需要进行技术方面的提升。这种观点，实际上是将事故的发生归因到值班驾驶员不会区分大船和小船上，从而忽视了其背后的真正原因。

( Checklist )，时刻提醒自己，养成习惯，就能提高瞭望信息处理有效性，减少思维定势的不良影响。

假如 S 轮和 C 轮的值班驾驶员以 SI 轮与 ZH 轮碰撞事故为教训，认识到思维定势对瞭望信息处理的不利影响并提升自己瞭望信息处理的技能，还会发生碰撞吗？这是一个值得思考的问题。

大多数船舶碰撞和搁浅事故都与严重疏忽瞭望有关。研究疏忽瞭望的机理，掌握疏忽瞭望的规律，尽量减少瞭望疏忽，将有助于减少海事事故的发生。从以往的海事事故来看，思维定势是导致疏忽瞭望的一个常见因素，但由于其“潜意识性”的特点，往往被忽视了。人们常将海事事故归因于硬技能失当，但其背后却是软技能失当。硬技能失当是表象，软技能失当是根本。硬技能的提升已遇到了瓶颈，今后应将其作为提升船舶安全管理的突破点。减少和避免疏忽瞭望、提升瞭望信息处理的有效性是一项软技能，需要岸上安全管理人员和船舶驾驶人员共同关注、努力提升。

如前所述，瞭望信息处理同瞭望信息收集一样，是正规瞭望不可或缺的重要组成部分。瞭望信息处理有其自身的规律和技巧，不是每名海员天生就能“无师自通”的，而是需要通过学习才能掌握，从而避免处理信息失误。但在当前的海事教育和培训体系中并没有瞭望信息处理的内容，成为当前船舶安全管理中的一个空白点。

在上述两起碰撞事故中， S 轮和 SJ 轮的值班驾驶员并没有擅离职守、放弃瞭望，但仍然因严重疏忽瞭望导致严重事故。因此应当将其视为“不会”瞭望的事故受害者，找出事故的真正原因，避免同类事故的再次发生。如果将其视为“不去”瞭望，把“责任心不强”视为碰撞的原因，就可能找不到事故的原因，不利于避免同类事故的发生。

七、建议

思维定势是一种格式化现象，具有隐蔽性、持续性、顽固性等特点，而最显著的一个特征则是潜意识性，即在出现思维定势时人们意识不到其存在。因此，如何将思维定势“显意识化”是发现思维定势和避免其不利影响的关键。

首先，瞭望人员应通过案例学习等方式熟悉思维定势的规律和特征，以便于在出现思维定势时对其进行识别。

其次，瞭望人员在进行瞭望信息处理时，要时刻询问自己“据以决策的信息是核实后的信息还是推测的信息”。如果是后者，就可能受到了思维定势的影响，需要进行核对。如 S 轮值班驾驶员对雷达上第二个会遇的物标产生“这是一艘渔船，虽为直航船但会给本船让路”的判断时，就应提星自己：这一判断是经核实的信息还是推测的信息？如果是后者，就要考虑存在多种情况的可能。在瞭望信息处理中，将这种疑问变成一个虚拟的检查单。

( Checklist )，时刻提醒自己，养成习惯，就能提高瞭望信息处理的有效性，减少思维定势的不良影响。

假如 S 轮和 C 轮的值班驾驶员以 SJ 轮与 ZH 轮碰撞事故为教训，认识到思维定势对瞭望信息处理的不利影响并提升自己瞭望信息处理的技能，还会发生碰撞吗？这是一个值得思考的问题。

大多数船舶碰撞和搁浅事故都与严重疏忽瞭望有关。研究疏忽瞭望的机理，掌握疏忽瞭望的规律，尽量减少瞭望疏忽，将有助于减少海事事故的发生。从以往的海事事故来看，思维定势是导致疏忽瞭望的一个常见因素，但由于其“潜意识性”的特点，往往被忽视了。人们常将海事事故归因于硬技能失当，但其背后却是软技能失当。硬技能失当是表象，软技能失当是根本。硬技能的提升已遇到了瓶颈，今后应将其作为提升船舶安全管理的突破点。减少和避免疏忽瞭望、提升瞭望信息处理的有效性是一项软技能，需要岸上安全管理人员和船舶驾驶人员共同关注、努力提升。