2014年4月15日1800时，XXX轮离蛇口港，1902时在龙鼓水道（两名香港引水登轮后，当值水手在引水梯上解掉身上的安全绳后，引水梯吊臂上链条突然断裂引起梯子震动，导致当值水手（穿着充气式救生衣）从引水梯上坠入海中。接报后，附近两艘引水艇进行搜救，随后香港海事局安排直升机和海巡船进行搜救。1945时，深圳海事局安排海巡船在辖区内进行海上搜寻。截止15日2300时仍未发现落水人员。
在概率论中,将发生概率很小(通常不超过5%)的事件称作小概率事件。小概率事件,常常被认为是几乎不可能发生的。船舶人员工伤事故就属于小概率事件范畴，但一旦发生，后果十分严重，甚至导致死亡。
“事故综合论”是目前世界上进行事故分析的主要模式，此理论认为：事故的发生绝不是偶然的，而是有深刻原因的，包括直接原因、间接原因和基础原因。
事故是社会因素、管理因素和操作过程中的危险因素被偶然事件触发所造成的结果。
定义：每一件重伤事故的背后，都隐藏着29件轻伤事故，进而更隐藏着 300件以上的险情（异常）。
背景：这个法则是1941年美国的海因里希从统计许多灾害开始得出的。当时，海因里希统计了55万件机械事故，其中死亡、重伤事故1666件，轻伤48334件，其余则为无伤害事故。从而得出一个重要结论，即在机械事故中，死亡、重伤、轻伤和无伤害事故的比例为1：29：300，国际上把这一法则叫事故法则。
同样证实了事故发生不是偶然的，而是量的积累结果，反映了事故发生频率与事故后果严重度之间的一般规律。
这个法则说明，在机械生产过程中，每发生330起意外事件，有300件未产生人员伤害，29件造成人员轻伤，1件导致重伤或死亡。
直接原因：指不安全状态和不安全行为，构成了事故隐患。
间接原因：是指定理缺陷、管理因素和管理责任。
基础原因：而造成间接原因的因素被称为基础原因。
所谓偶然事件触发，系指由于起因物和肇事人的作用，造成一定类型的事故和伤害的过程。
(1)遗传及社会环境：是造成人的性格上缺点的原因，遗传因素可能造成鲁莽、固执等不良性格；社会环境可能妨碍教育、助长性格上的缺点发展。
(2)人的缺点：是使人产生不安全行为或造成机械、物质不安全状态的原因，它包括鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天缺点，以及缺乏安全生产知识和技能等后天缺点。
(3)人的不安全行为或物的不安全状态：是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。
(4)事故：由于物体、物质、人或放射线的作用或反作用，使人员受到伤害或可能受到伤害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。坠落、物体打击等使人员受到伤害的事件是典型的事故。
(5)伤害：直接由于事故而产生的人身伤害。
海因里希法则将造成伤亡事故的五大因素比作多米诺骨牌，只要移去中间一块，也就使某一因素出现的概率为零，则伤亡事故的概率也为零，那随机事件就变为不可能事件，就可以避免伤亡事故的发生。通俗的说，这个法则给我们的启示就是，只要有效控制了300个风险，就能防止29次轻微事故发生，就能减少一起重大事故。我们要尤其重视未遂事故, 对其进行深入研究, 从而采取相应措施, 从根本上控制严重事故的发生，达到控制和预防事故的目的, 提高企业安全管理水平。
就船舶而言，制度也就是我们所熟知的SMS管理文件；船舶的体系文件一般都很全面，都符合公约要求。
如果一切操作都严格遵守规定，那么发生安全事故的概率几乎为零。但为什么还是会发生呢？
再完美的规章，如果不遵守，那就是空谈，这里就要讨论到第二个因素“人员”。
管理者的功能就是培训、指导和监督。管理缺陷和责任是造成事故的间接原因。
操作者是规章制度的具体执行者，往往也是工伤事故的直接受害人。排除设备的不安全状态，人的不安全行为就是违章是导致险情事故发生的直接原因
侥幸心理：例如某种事故从未发生过，人们心理上危机感就会减弱，从而产生麻痹心理而违章。其次就是小概率容错思想，错误的认为事故发生的概率很小，就错误的认为不可能发生，或不会发生在自己身上，从而违章。
省力心理：这是人们在长期生活中养成的一种习惯，做任何事都希望以较少的力量获得最大的效果。怕麻烦、图方便、走捷径、差不多就行，等等，就是这种心理的表现。
逆反心理：在某种特定情况下，人的言行在好奇心、好胜心、思想偏见、对抗情绪之类的作用下，产生一种与常态行为相反的对抗性心理反映，即逆反心理。
针对不同的违章心理，要采取不同预防措施。不适当的管理方法可能收不到实效，还会造成负面的作用。
这就对管理者提出了一个更高的要求，将心理学运用到日常管理中，提升自身的管理水平。
在西方管理是一门科学，大多数表现为“YES”或“NO”的CHECKLIST；管理者只需要对照表格去检查即可；而在国内管理是一门艺术，从而需要管理者花费大量的精力去研究琢磨。
环境因数在工伤事故中也很重要，分为工作环境和人文环境。
工作环境包括很多因数，工作场所的空间、温度、噪音、照明、气象条件，设备的工况，工伤防护措施等等。
人文环境相对抽象，船舶作为一个集体，提倡相互关心、相互包容、团结互助的团队精神。一个和谐的人文环境，有利于及时发现问题，促进安全生产；反之会造成关系不和、人事紧张，妨碍安全制度的落实。
实际工作中我们该怎么去做，才能有效地遏制船舶风险？
1、关键性操作要将制度程序化
2、对设备进行定期维修保养
3、培养操作者良好的安全习惯
4、经常总结经验
5、和谐的工作生活环境
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