2020年的一场溢油事件...大副被蒙蔽了双眼...引以为戒！！！

一、事故经过(以下时间均为韩国时间，东9区，比北京时间提前1个小时)

“BLZ”轮，第98航次，在阿联酋的JEBELALI装54433吨的石脑油，从2020年3月02日开航，03月23日抵达韩国丽水港内D-1锚地等泊，接到代理的通知计划于26日靠泊。

03月20日船舶完成货油泵和惰气系统的测试。25日大副根据码头提供的靠泊和接管信息完成卸货计划，并经过船长审核和组织卸货计划实施前的会议，所有相关人员熟悉卸货计划。卸货前完成了卸货前检查表。

3月26日0712LT, 锚离地后，大副检查了管路和阀门，据其本人反馈有到左舷管头看管头下方的扫线阀门CTV109,110, 111三个阀门都用绳子绑住，当时他从稍远距离（没有爬到油槽上面去查看）以为这三个阀门已经关掉了。之后，他确认了三条管线的出口阀和下舱阀，以及过桥阀，腰节阀均处于正确的位置。最后，他把主甲板后部的防污泵通往残油舱的CTV138打开，这个阀门打开是为了确保甲板发生溢油的时候，可以立即启动防污泵抽油入残油舱，这个操作是正确的。但是CTV93号阀门一直开着，大副并没有确认其状态。请参考下图：

1024LT, 船舶左舷靠好韩国丽SAPO 1号码头。码头有围油缆。

1120LT, 开完船岸安全会议。

1130LT，接好两条16吋的输油臂，接在左舷2&3号管头。

1230LT，启动NO.2货油泵开始卸货，码头要求尽快提速。

1242LT, 启动NO.1 货油泵, 逐步提速中. NO.2 泵已经提到最大速度1250RPM.

1245LT, 启动NO.3 货油泵，逐步提速中。

从1200LT开始，油控间有二副，大副；甲板有两个水手。

1248LT 残油舱高高位报警，大副在核查哪个舱报警时，值班水手吴家锋也开始关注到报警的声音。（当时有代理、商检、码头长在油控间）。

12481/2LT 值班水手吴家锋发现残油舱的PV阀有油喷出，立即跑到管头附近按下应急停泵按钮，所有货油泵停止运行，停止卸货。并回到左后主甲板，发现喷出的油有少量被右前来风吹到码头，并看到海面有油膜在雨滴中扩散，立即报告油控间。

1250LT 紧急广播全船发生溢油，全船出动清油。码头通知韩国海岸警卫队。船长向公司海务主管报告溢油情况，海务主管确认溢油已经停止，没有进一步扩大风险，指导船舶做好回收溢油工作，并了解情况。

（以下为船岸应急响应启动，所以所用时间改为北京时间）

事件发生后，船舶和码头及时启动应急反应，立即应急停泵，迅速组织清理船舶和海面油污。公司接报后立即指挥船舶，要求首先确定溢油已经控制住，不要慌乱。分组有序地安排人员落实以下具体工作：

1）再核查甲板、海面和船壳有无增多油污；

2）检查所有货油管线阀门，确保均关闭；

3）货控室和残油舱现场派专人监控液位变化，确保不再发生串舱，引发进一步漏油；同时报告租家货主和保赔。

4）积极配合海岸警卫队调查。

1230海岸警卫队6人到船调查，船长同时通知保赔、租家、货主等。

1245船长汇报：甲板面油污清除干净。第二天雨停了，发现甲板局部残留油迹，船员进一步用布抹干）。

经过海岸警卫队、码头长和船长的联合调查后，船长把直接原因报告公司。公司应急小组查阅相关图纸、管线布置以及现场核实，事件原因查明是连接货油出口管线到残油舱的4个阀门均没有关闭或者有效关闭（具体原因以下会展开报告），导致开泵卸货时，油倒压到残油舱，顺着连接货油管头到残油舱的管路泄漏到残油舱，导致残油舱内高位、高压引起P/V阀弹出，喷出货油。该残油舱容积约209.5立方米，原存有144.5立方污油水。

1530海岸警备队调查结束，确认了上述事故原因，并根据码头录像认为海面溢油是长50米*最大宽5米的薄油膜。船长表示石脑油油膜很不规则，没有那么长，宽度平均也就2米左右，油膜也非常薄，是风吹落海一点点油雾，扩散开来，量很小。但是当地海警表示这是他们规定的算法，船长只好遵守本地的算法。在调查申明上面签字。

1555海岸警卫队离船，同意可以继续卸货。

1636确认各方同意后，开始续卸油。

27 日1000港口PSC上船调查船舶溢油事件，开除4条观察项，离港前整改。2206卸油结束。

28日0012，离泊。0145, 移到港内锚地锚泊待命。0700 通知CCS上船做审核，并封闭PSC缺陷项。

30日0900 PSCO在锚地上船复查，签注4条缺陷已经整改完毕。船东代理告知海岸警卫队签署CLEARANCE证明。

4月06日，应SHELL的问卷要求审核PSC缺陷的整改情况，提供整改材料当日封闭通过SHELL安全部门的审核。

4月16日，应BP的问卷要求审核PSC缺陷的整改情况，提供整改材料当日封闭通过伦敦BP安全部门的审核。

二、事故原因分析

1、直接原因：关键阀门没有关闭

货油管头到残油舱放残管线的阀门CTV109和110没有有效关闭, CTV93没有关闭, CTV138保持打开，导致整条管线处于无隔离状态。卸货后，货油直接回流到残油舱，引起残油舱满舱，货油直接从残油舱的P/V喷出来。

通过调查：

1）船长和大副确认2&3号管头底下的CTV109和110都没有有效关闭，但是用绳子绑住，船长现场试验表明，这两个阀门都比较紧，并且阀门开关指示不准确，导致值班水手关阀的时候以为是关到位，其实没有有效关闭。溢油后大副确认有3-4圈还没有关到位。卸货前，大副起锚后从船头回来检查发现是绳子绑住的，所以以为这两个阀已经处于关闭状态。

如下图：

2） CTV 93阀门，大副回忆，上个航次2月21日在伊拉克卸完货之后扫管线开了这个阀门，从此就忘记关闭复位。本次卸货前，没有检查到位。如下图：

3） CTV 138阀门，卸货前被大副打开，这个操作是对的，可以理解。因为防污泵接入从该阀门进入残油舱，是属于油污应急管路通道，需要打开。

3、根本原因：违反公司体系有关操作须知。

1）大副没有按照体系CGO01/5.6.1.2规定，在货物作业前应做好如下准备工作。在开始作业前，大副应对货油，蒸汽，透气等管系/阀门进行检查和设置，并安排另一名驾驶员进行复查确认。导致卸货后，因为左舷管头2号到残油舱的扫线管线管所有阀门没有关闭或者有效关闭，装货后油流到残油舱，压力大，残油舱满，造成溢油污染事故。

2）驾驶员在专注观察货油舱主界面时，没有在关键的时间点转换观察残油舱液位变化。

三、责任人认定

1、大副和当值驾驶员负主要责任。虽然完成参加了卸货前工作会，但在卸货前没有履行货物设备、管系检查责任。

2、船长没有在卸货班前会上提示大副做好卸货前有效检查工作，负次要责任。

四、事故教训

1.要充分识别残油舱溢油风险

通过调查，该系列船舶的布置图，发现从管头到残油舱的放残管线，整个管线有3道隔离阀。如果该管线阀门没有关闭复位，又驾驶员不熟悉货舱与残油舱液位显示转换页面进行观察，就会失去对该油舱的监控，存在很大溢油风险。对该船型该管线布置的风险缺乏识别和管控。事故发生后，要从中吸取教训，排查所有的船舶，进行这方面的识别和加强风险管控，制定有效的措施。

2.关键操作环节要清晰标识

大副制定装卸货计划没有把“管线和货泵设置图”纳入到计划里面，计划没有对需要开关的阀门和管线布置进行详细的描述和核实。驾驶员在准备管线和阀门的时候不能参考有用的计划进行实施检查，单凭想象力或者大副口头布置去完成开关哪些阀门，很容易引起疏漏。所以要把布置图和详细计划完整纳入到装卸货计划。

3.船长要加大卸货监管力度

大副在核实，装，卸前检查表的时候随意打勾的现象比较普遍。船长和岸基的管控力度要加大。

4.做好货舱操作的“交叉”检查

驾驶员“交叉”核实管线和阀门布置时，缺乏有效约束，经常没有严格按照体系要求实施。必须完善检查表，检查表留有双方必须签名确认的栏目。签名是一种责任也是一个证据保留，重要的是一个工作的提醒和促进。

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