一、事故经过(以下时间均为韩国时间,东9区,比北京时间提前1个小时)
“BLZ”轮,第98航次,在阿联酋的JEBELALI装54433吨的石脑油,从2020年3月02日开航,03月23日抵达韩国丽水港内D-1锚地等泊,接到代理的通知计划于26日靠泊。
03月20日船舶完成货油泵和惰气系统的测试。25日大副根据码头提供的靠泊和接管信息完成卸货计划,并经过船长审核和组织卸货计划实施前的会议,所有相关人员熟悉卸货计划。卸货前完成了卸货前检查表。
3月26日0712LT, 锚离地后,大副检查了管路和阀门,据其本人反馈有到左舷管头看管头下方的扫线阀门CTV109,110, 111三个阀门都用绳子绑住,当时他从稍远距离(没有爬到油槽上面去查看)以为这三个阀门已经关掉了。之后,他确认了三条管线的出口阀和下舱阀,以及过桥阀,腰节阀均处于正确的位置。最后,他把主甲板后部的防污泵通往残油舱的CTV138打开,这个阀门打开是为了确保甲板发生溢油的时候,可以立即启动防污泵抽油入残油舱,这个操作是正确的。但是CTV93号阀门一直开着,大副并没有确认其状态。请参考下图:
1024LT, 船舶左舷靠好韩国丽SAPO 1号码头。码头有围油缆。
1120LT, 开完船岸安全会议。
1130LT,接好两条16吋的输油臂,接在左舷2&3号管头。
1230LT,启动NO.2货油泵开始卸货,码头要求尽快提速。
1242LT, 启动NO.1 货油泵, 逐步提速中. NO.2 泵已经提到最大速度1250RPM.
1245LT, 启动NO.3 货油泵,逐步提速中。
从1200LT开始,油控间有二副,大副;甲板有两个水手。
1248LT 残油舱高高位报警,大副在核查哪个舱报警时,值班水手吴家锋也开始关注到报警的声音。(当时有代理、商检、码头长在油控间)。
12481/2LT 值班水手吴家锋发现残油舱的PV阀有油喷出,立即跑到管头附近按下应急停泵按钮,所有货油泵停止运行,停止卸货。并回到左后主甲板,发现喷出的油有少量被右前来风吹到码头,并看到海面有油膜在雨滴中扩散,立即报告油控间。
1250LT 紧急广播全船发生溢油,全船出动清油。码头通知韩国海岸警卫队。船长向公司海务主管报告溢油情况,海务主管确认溢油已经停止,没有进一步扩大风险,指导船舶做好回收溢油工作,并了解情况。
(以下为船岸应急响应启动,所以所用时间改为北京时间)
事件发生后,船舶和码头及时启动应急反应,立即应急停泵,迅速组织清理船舶和海面油污。公司接报后立即指挥船舶,要求首先确定溢油已经控制住,不要慌乱。分组有序地安排人员落实以下具体工作:
1)再核查甲板、海面和船壳有无增多油污;
2)检查所有货油管线阀门,确保均关闭;
3)货控室和残油舱现场派专人监控液位变化,确保不再发生串舱,引发进一步漏油;同时报告租家货主和保赔。
4)积极配合海岸警卫队调查。
1230海岸警卫队6人到船调查,船长同时通知保赔、租家、货主等。
1245船长汇报:甲板面油污清除干净。第二天雨停了,发现甲板局部残留油迹,船员进一步用布抹干)。
经过海岸警卫队、码头长和船长的联合调查后,船长把直接原因报告公司。公司应急小组查阅相关图纸、管线布置以及现场核实,事件原因查明是连接货油出口管线到残油舱的4个阀门均没有关闭或者有效关闭(具体原因以下会展开报告),导致开泵卸货时,油倒压到残油舱,顺着连接货油管头到残油舱的管路泄漏到残油舱,导致残油舱内高位、高压引起P/V阀弹出,喷出货油。该残油舱容积约209.5立方米,原存有144.5立方污油水。
1530海岸警备队调查结束,确认了上述事故原因,并根据码头录像认为海面溢油是长50米*最大宽5米的薄油膜。船长表示石脑油油膜很不规则,没有那么长,宽度平均也就2米左右,油膜也非常薄,是风吹落海一点点油雾,扩散开来,量很小。但是当地海警表示这是他们规定的算法,船长只好遵守本地的算法。在调查申明上面签字。
1555海岸警卫队离船,同意可以继续卸货。
1636确认各方同意后,开始续卸油。
27 日1000港口PSC上船调查船舶溢油事件,开除4条观察项,离港前整改。2206卸油结束。
28日0012,离泊。0145, 移到港内锚地锚泊待命。0700 通知CCS上船做审核,并封闭PSC缺陷项。
30日0900 PSCO在锚地上船复查,签注4条缺陷已经整改完毕。船东代理告知海岸警卫队签署CLEARANCE证明。
4月06日,应SHELL的问卷要求审核PSC缺陷的整改情况,提供整改材料当日封闭通过SHELL安全部门的审核。
4月16日,应BP的问卷要求审核PSC缺陷的整改情况,提供整改材料当日封闭通过伦敦BP安全部门的审核。
二、事故原因分析
1、 直接原因 :关键阀门没有关闭
货油管头到残油舱放残管线的阀门CTV109和110没有有效关闭, CTV93没有关闭, CTV138保持打开,导致整条管线处于无隔离状态。卸货后,货油直接回流到残油舱,引起残油舱满舱,货油直接从残油舱的P/V喷出来。
通过调查:
1)船长和大副确认2&3号管头底下的CTV109和110都没有有效关闭,但是用绳子绑住,船长现场试验表明,这两个阀门都比较紧,并且阀门开关指示不准确,导致值班水手关阀的时候以为是关到位,其实没有有效关闭。溢油后大副确认有3-4圈还没有关到位。卸货前,大副起锚后从船头回来检查发现是绳子绑住的,所以以为这两个阀已经处于关闭状态。
如下图:
2) CTV 93阀门,大副回忆,上个航次2月21日在伊拉克卸完货之后扫管线开了这个阀门,从此就忘记关闭复位。本次卸货前,没有检查到位。如下图:
3) CTV 138阀门,卸货前被大副打开,这个操作是对的,可以理解。因为防污泵接入从该阀门进入残油舱,是属于油污应急管路通道,需要打开。
3、根本原因:违反公司体系有关操作须知。
1)大副没有按照体系CGO01/5.6.1.2规定,在货物作业前应做好如下准备工作。在开始作业前,大副应对货油,蒸汽,透气等管系/阀门进行检查和设置,并安排另一名驾驶员进行复查确认。导致卸货后,因为左舷管头2号到残油舱的扫线管线管所有阀门没有关闭或者有效关闭,装货后油流到残油舱,压力大,残油舱满,造成溢油污染事故。
2)驾驶员在专注观察货油舱主界面时,没有在关键的时间点转换观察残油舱液位变化。
三、责任人认定
1、大副和当值驾驶员负主要责任。虽然完成参加了卸货前工作会,但在卸货前没有履行货物设备、管系检查责任。
2、 船长没有在卸货班前会上提示大副做好卸货前有效检查工作,负次要责任。
四、事故教训
1.要充分识别残油舱溢油风险
通过调查,该系列船舶的布置图,发现从管头到残油舱的放残管线,整个管线有3道隔离阀。如果该管线阀门没有关闭复位,又驾驶员不熟悉货舱与残油舱液位显示转换页面进行观察,就会失去对该油舱的监控,存在很大溢油风险。对该船型该管线布置的风险缺乏识别和管控。事故发生后,要从中吸取教训,排查所有的船舶,进行这方面的识别和加强风险管控,制定有效的措施。
2.关键操作环节要清晰标识
大副制定装卸货计划没有把“管线和货泵设置图”纳入到计划里面,计划没有对需要开关的阀门和管线布置进行详细的描述和核实。驾驶员在准备管线和阀门的时候不能参考有用的计划进行实施检查,单凭想象力或者大副口头布置去完成开关哪些阀门,很容易引起疏漏。所以要把布置图和详细计划完整纳入到装卸货计划。
3.船长要加大卸货监管力度
大副在核实,装,卸前检查表的时候随意打勾的现象比较普遍。船长和岸基的管控力度要加大。
4.做好货舱操作的“交叉”检查
驾驶员“交叉”核实管线和阀门布置时,缺乏有效约束,经常没有严格按照体系要求实施。必须完善检查表,检查表留有双方必须签名确认的栏目。签名是一种责任也是一个证据保留,重要的是一个工作的提醒和促进。
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