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一文理清
直立性低血压是在倾斜台上直立或头高位倾斜至少60°时，3min内收缩压持续下降≥20mmHg和/或舒张压下降≥10mmHg。
神经源性直立性低血压是直立性低血压的亚型，其还有自主神经系统损害，无法提供足够的自主体位反应，可能是交感神经释放去甲肾上腺素不足所致，并有些同时合并卧位高血压。
临床症状有体位性头晕目眩、黑矇感、跌倒、精神迟钝、浑身无力、直立性认知功能障碍、颈痛、枕骨下及颈旁不适、斜卧呼吸等。
一．神经源性直立性低血压的治疗药物
神经源性直立性低血压治疗药物主要是米多君、氟氢可的松、屈昔多巴、溴吡斯的明等，其中米多君、氟氢可的松、屈昔多巴有致仰卧位高血压的风险。
类别药物注意事项
α受体激动剂米多君①米多君是短效的前体药物，其代谢产物脱甘氨酸米多君是α1受体激动剂，可使动静脉收缩而增加血管阻力使血压升高，可用于神经源性直立性低血压。米多君的药效持续时间约为4h，避免在入睡前4-5h内给药，因可引起卧位高血压。②不良反应为紫癜、头晕、头皮瘙痒、尿潴留及卧位高血压等。充血性心衰和慢性肾功能衰竭者慎用。
盐皮质激素氟氢可的松①氟氢可的松可提高肾脏对钠的重吸收，而增加血容量，其长期效应与增加小动脉对儿茶酚胺及血管紧张素的敏感性及有中枢肾上腺能作用有关，可改善外周阻力并维持血压。②不良反应为头痛、水钠潴留、水肿、低钾血症、卧位高血压等，严重者可发生肾上腺功能抑制。禁用于心衰、肾功能衰竭、严重高血压者。
去甲肾上腺素前体药物屈昔多巴①屈昔多巴为去甲肾上腺素前体药物，可在中枢神经系统和外周组织中（包括交感外周神经末梢）转化为去甲肾上腺素，通过补充神经系统中的去甲肾上腺素而改善神经源性直立性低血压。为避免卧位高血压，不建议睡前5h内服用。②不良反应为卧位高血压、头痛、头晕、疲乏及恶心等。充血性心衰或慢性肾功能衰竭者需慎用。
抗胆碱酯酶药物溴吡斯的明①溴吡斯的明是抗胆碱酯酶药物，可促进周围胆碱能突触（包括交感神经节内）的神经传递，其通过增强立位应激反应引起交感神经活性增加而改善血压，可用于神经源性直立性低血压。溴吡斯的明对残存有部分交感神经功能的不严重者可能更有用，且不会使卧位高血压恶化。②不良反应有流涎、腹泻、腹部绞痛、出汗过多和尿失禁等。因有些神经源性直立性低血压者有自主神经功能障碍，可致便秘、无汗，因而这些不良反应对某些患者可能有益。
神经源性直立性低血压相关仰卧位高血压治疗药物主要有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、外周平滑肌松弛剂、中枢性α2受体激动剂、血管扩张剂等。
分类药物常用剂量及注意事项
血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利①通过抑制血管紧张素转换酶，阻断肾素血管紧张素II的生成，抑制激肽酶的降解而降压。常用剂量推荐25mg/h。②不良反应有干咳、低血压、味觉障碍、血钾升高、血管神经性水肿等。禁用于双侧肾动脉狭窄。
血管紧张素II受体拮抗剂氯沙坦①通过阻断血管紧张素II1型受体而降压。常用剂量推荐每晚临睡前50mg。②不良反应有腹泻、低血压、血钾升高、血管神经性水肿等。禁用于双侧肾动脉狭窄。
外周平滑肌松弛剂肼屈嗪①可直接扩张小动脉，降低外周血管阻力，增加心输出量及肾血流量，进而降压，但有反射性交感神经激活作用。常用剂量推荐每晚临睡前10-25mg。②不良反应有恶心、头痛、眩晕、低血压、心悸、颜面潮红等，与扩血管有关。长期大剂量使用可引起全身性红斑狼疮样综合征。其他包括新生儿血小板减少等。
中枢性α2受体激动剂可乐定①通过激活延髓中枢α2受体，抑制中枢神经系统释放交感神经冲动而降低血压。常用剂量推荐0.2mg，与晚餐同服。②不良反应有口干、便秘、嗜睡、直立性低血压等。抑郁及有自杀倾向者慎用或禁用。不宜与单胺氧化酶抑制剂联用。
血管扩张剂硝酸甘油贴剂①可扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉，而降低血压。常用剂量推荐每晚临睡前0.1mg/h贴（早晨移除贴剂）。②不良反应有头痛、呕吐、心动过速、面部潮红等。颅内高压、青光眼、肥厚型梗阻性心肌病、脑出血或头颅外伤者等禁用。
二．可能加重神经源性直立性低血压的药物
如降压药物、多巴胺能药物、阿片类镇痛药物、抗胆碱能药物、抗精神病药物、抗抑郁药物等。
分类药物
降压药物二氢吡啶类钙离子拮抗剂（CCB）：氨氯地平、硝苯地平、尼卡地平
非二氢吡啶类CCB：维拉帕米、地尔硫䓬
ACEI：卡托普利、依那普利、培哚普利
ARB：氯沙坦、替米沙坦、坎地沙坦
利尿剂：呋塞米、托拉塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、乙酰唑胺
β受体阻滞剂：普萘洛尔、选择性β1受体阻滞剂（美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔）、奈比洛尔（β受体阻滞剂与血管扩张剂）、α1/β受体阻滞剂（卡维地洛、拉贝洛尔）
α1受体阻滞剂：哌唑嗪、多沙唑嗪、阿夫唑嗪、特拉唑嗪、坦索罗辛（主要用于良性前列腺增生）
硝酸盐类药物：硝普钠、硝酸异山梨酯、硝酸甘油
磷酸二酯酶5抑制剂：西地那非、伐地那非、他达拉非
血管扩张剂：肼屈嗪、米诺地尔
中枢性降压药物：可乐定、甲基多巴
多巴胺能药物左旋多巴、多巴胺激动剂
阿片类镇痛药物吗啡、芬太尼、哌替啶
抗胆碱能药物阿托品、莨菪碱、格隆溴铵
抗精神病药物喹硫平、氯氮平、利培酮、帕利哌酮、氟哌啶醇、氯丙嗪、阿立哌唑
抗抑郁药物特别是三环类制剂，如丙咪嗪、去甲替林、阿米替林、地昔帕明
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本文首发：医学界神经病学频道
本文作者：高丽丽
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