请看下面心电图，看乱世中“乱P”英雄如何演绎三国鼎立，反“物竞天择”而行，最终“强肉弱食”！
长II导心电图如下：
12导心电图如下：
各位老师和战友，三个简单的问题：
1、该心电图诊断什么？
2、关键是如何理清心电图中的各种乱P？别再让它们纠缠不清......
3、“肉弱强食，适者生存”的处世哲学，真的对吗？
如果您能成功挑战以上三个问题，您绝对是智者中的强者......
快亮出您的火眼金睛，写上您宝贵的意义和答案哦！
欢迎大家关注本人话题专栏：学好心电图，秒杀临床疾病。
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…………
感谢各位老师和战友的积极讨论和发言，现公布答案如下：
三度房室传导阻滞。
多重心律：窦性心律+交界性逸搏心律+室性逸搏心律演绎三国鼎立。
节律为85次/分较为强势的窦性心律一开始占主导，但逐渐被节律较弱势的66次/分的交界性逸搏心律和41次/分的室性逸搏心律联合夺权，窦性心律的地盘逐渐被吞并，被惨遭灭国，交界性逸搏心律和室性逸搏心律最终实现了强肉弱食。
下面是自己画的这个帖子心电图的梯形图，第一次画，画的可能不好，望各位老师指正。梯形图确实是个好东西，直观又美观，能很好体现和锻练你的心电图思维。
能较准确的还原当时“强肉弱食”战斗情景的有以下老师：@倍他乐克YYDS 、@elsfejgl 、@女施主不要怕 、@展翅飞翔学习快乐 、@fy1940 、@袖珍医生 、@CP阳光 、@qrs1119 、@瘦削的树 、@妙徼玄215 @justyip 等。
特别是@倍他乐克YYDS 、@qrs1119 、@CP阳光 这三位老师的推理思维杠杠滴，膜拜！
所以问题再给到大家面前：“肉弱强食，适者生存”的处世哲学，真的对吗？
独行的猛兽也会被群狼围攻而食。
我们先来聊聊战国和三国的历史。
先来聊聊战国。
“天下分久必合，合久必分”这个话是来自中国古代四大名著之一《三国演义》里的卷首语。
原话是“话说天下大势，分久必合，合久必分。周末七国分争，并入于秦。及秦灭之后，楚、汉分争，又并入于汉。汉朝自高祖斩白蛇而起义，一统天下，后来光武中兴，传至献帝，遂分为三国。”
社会的发展形势，分裂久了，必然会走向统一，统一久了，又必然会分裂混乱。周王朝时期，七个国家（齐楚秦燕赵魏韩）纷乱争雄，而后被秦统一。
等到秦朝灭亡之后，楚国汉国争斗，又一起归入汉朝。汉朝开始于汉高祖刘邦斩杀白蛇宣告起义，统一了天下，后来光武帝刘秀建立后汉王朝，一直传到了汉献帝，汉献帝时又分作了三个国家。
有人从马克思哲学的角度来分析这句话是错误的。认为它否定了历史是向前推进的趋势。认为“合久必分，分久必合”的意思就是，无论一个事物怎样变化，最后都回到原点，否认了历史的发展，也很容易导致不可知论，因为它的意思是我们无法把握事物运动的规律。
但个人认为这句话正好完美体现了历史是“螺旋式的上升”式发展的，历史既不是味退步，也不是一味进步，也不完全是一味循环轮回，而是螺旋式上升。
战国时期，齐、楚、燕、韩、赵、魏、秦七雄并立。战国中期，齐、秦两国最为强大，成为一时的霸主，东西对峙，互相争取盟国，以图击败对方。其他五国也不甘示弱，与齐、秦两国时而对抗，时而联合。大国间冲突加剧，外交活动也更为频繁，出现了合纵和连横的斗争。
合纵连横的实质是战国时期的各大国为拉拢与国而进行的外交、军事斗争。合纵就是南北纵列的国家联合起来，共同对付强国，阻止齐、秦两国兼并弱国；连横就是秦或齐拉拢一些国家，共同进攻另外一些国家。合纵的目的在于联合许多弱国抵抗一个强国，以防止强国的兼并。连横的目的在于侍奉一个强国以为靠山从而进攻另外一些弱国，以达到兼并和扩展土地的目的。当时的最著名的纵横家除了苏秦、张仪之外，还有公孙衍。
最初，合纵与连横变化无常。公孙衍、张仪、苏秦等人游说于各个国家，合纵既可以对齐，又可以对秦；连横既可以联秦，也可以联楚，这就是所谓“朝秦暮楚”。后来，因为秦国的势力不断强大起来，成为东方六国的共同威胁，于是合纵成为六国合力抵抗强秦，连横则是六国分别与秦国联盟，以求苟安。秦国的连横活动，目的是破坏六国间的合纵，以便孤立各国，各个击破。
通常认为，苏秦、张仪同为鬼谷子的学生，是合纵、连横的倡始者，二人同时是政敌关系。
下面再来聊聊三国。
赤壁之战，是指三国形成时期，刘备、孙权联军于建安十三年(208年)在长江赤壁(今湖北赤壁西北)一带大破曹操大军，奠定三国鼎立基础的以少胜多的著名战役。这是中国历史上以少胜多的著名战争之一，也是三国时期“三大战役”中最为著名的一场。它也是中国历史上第一次在长江流域进行的大规模江河作战，标志着中国军事政治中心不再限于黄河流域。最后以火攻大破曹军，曹操北回，孙刘双方亦各自夺去荆州。
赤壁之战以后，孙刘联军大破曹操，奠定了三国鼎立的雏形。魏国占据中原一带，凭借着曹操、曹丕、曹睿三代人的努力，再加上政治上的优势，魏国的经济实力还有人口都遥遥领先蜀国和吴国，为晋国的统一奠定了良好的基础。
吴国占据江南之地，也是凭借着孙坚、孙策、孙权三代人的努力，吴国土地肥沃，人才济济。反观蜀国综合实力最差，凭借着刘皇叔这张名牌，也是招贤纳士，逐渐的有了自己的地盘。然而蜀汉巅峰时也很强大，即使是孙权和曹操都不得不联合对抗。
聊完历史，我们回归正题。
在心电图里面，也有一个像古代战国和三国时期的封建社会等级制度的概念。正常情况下，正常心脏的一切活动都由窦房结指挥，下级服用上级，这就是心电图的“等级概念”。
窦房结以下各级传导系统的自律性，见下图。
可见在正常情况下，窦房结是绝对的“霸主”，地位不可撼动。
为什么在正常情况下窦房结是绝对的“霸主”呢？任着什么魔力和实力成为“霸主”？
这就是关系到节律重整的概念。
节律重整分为显性节律重整和隐匿性节律重整。
显性节律重整：当心脏同时存在无传入保护机制的两个节律点时，频率较高的主导节律点(重整点)能被另一节律点(干扰点)的激动侵入，并发生无效隐匿性除极和复位。与此同时，又以原周期的长短重新积累与发放下一次激动，这种现象称为节律重整。重整点常为主导节律点：窦性心律、起搏心律、各种心动过速等。见下图详细解析。
隐匿性节律重整(心脏单一心律的机制)：心脏内常存在自律性高低不等的起搏点，自律性由高而低。因窦律的自律性高，而成为一级起搏点，也使心脏保持窦性心律这种单一心律。
而心脏保持窦性心律或单一心律的机制就是主导心律不断使下级节律点发生隐匿性节律重整的结果。
心脏的三级起搏点，见下图。
心脏的三级起搏点动作电位示意图如下：
见下图，因为窦性心律，频率较快，新一次的动作电位后会对频率较慢的下级起搏点的还没完全除极成熟的电活动产生影响（蓝色箭头所指），使除极无效，发生了“流产”，重新发生了复位，引起隐匿性的节律重整。
所以，自律性高的节律点充当“干扰点”时，自律性低的节律点则为“重整点”，将不断发生着隐匿性节律重整，但在心电图上显示不出来，成为隐匿性节律重整，只表现为单一的心脏节律点。
一旦干扰点的自律性、一过性下降或不齐时，则“重整点”将完成重整，将会及时发放下位节律点的逸搏(逸搏使节律重整成为显性)。
所以隐匿性节律重整是频率较快的窦性心律成为“霸主”的主要原因。
见下图一例二度1型房室传导阻滞心电图，一开始是窦性心律对交界区心律的隐匿性的节律重整，但P波脱落后，即房室结被阻滞掉后，电活动不能继续往下干扰和侵入到交界区的心律，使交界区节律点有机会重整完成，变成了一次交界区心律的显性重整。
当一方的“霸主”也是相当不容易，哪里有压迫，哪里就有反抗，经常会受到各方挑战，经常有人会想密谋造反，纂权夺位。打江山易，守江山难。“霸主”稍有打瞌睡或生病时，或都地方势力或土匪猖狂时，就会出现各种房早、室早、房性心动过速、室性心动过速等等。
世间万事万物均是盛极必衰，否极必泰，这是亘古不变的规律。
窦性心律这个“霸主”也有衰老和衰落的一天。比如到了老年，窦房结功能也会老化，老化必然会逐渐走不动，长期卧床，那么交界性逸搏心律、室性逸搏心律就会掌握实权，窦性心律的“霸主”实则名存实亡，见下面一份实例心电图完美体现了“逸搏心律掌握实权，窦性心律的“霸主”实则名存实亡”。
所以心电图心律失常中有2个100%：一、每个人100%都会出现窦性心律失常；二、每个人100%都会出现异位的心律失常。
故一般认为，心律失常人人有之，只是轻重，多少、发生年龄早晚不同而已。
聊完“霸主”，我们回到这个帖子的心电图。
这份心电图我们首先要弄清楚到底是什么节律在主导心室的活动？@elsfejgl 、@女施主不要怕 、@cysong8912 、@倍他乐克YYDS 、@fy1940 、@HTECG 、@lujiajia7612 、@兰林芯月 、@妙徼玄215 、@未央年华123 这些老师都很厉害，首先能把三度房室传导阻滞看出来，能看出来确实也不容易。
如果主导心室的节律搞不清楚，那么这个当时各种“乱P”英雄激战的战场情景就无法完全正确地推测和还原。
我们先来看长II导，R-R间期是非常规律的，见下图。
但PR是不固定的，是不断变化的，见下图。
R-R间期相等，而PR是不等，说明了P与QRS是无关的，即心房和心室无关，各行其道。
《马里奥》心电图学里有关于房室传导阻滞的经典语录：
一度AVB：老公经常性晚归，但还是回来了！
二度1型AVB：老公晚上回家越来越晚，有时候太晚就没有回来！
二度2型AVB：老公晚上回家时间比较固定了，但是经常不回家了！
三度AVB：离婚了，老公老婆就各玩各的啦！
从上面分析来看，这个心电图老公老波就是离婚状态了，老公老婆各玩各的啦！
所以三度房室传导阻滞基本是明确的。
接下来我们看看这是一个交界性逸搏心律还是室性逸搏心律？
首先心室率是41次/分，不好判断。
见下图，我们从QRS波形态来看，类完右+左前分支阻滞图形，但V1、V2均是qR形，而且V1大R还有切变在后半部，这是一个不典型的完全性右束支传导阻滞图形，正如@elsfejgl 所说，I、V5、V6的S波如此尖锐，也不符合典型的完全性右束支传导阻滞图形，不符合差传的形态特点，所以这个图形是室性逸搏的可能性大，而且QRS波宽达200ms，也不符合经典的左后分支来源，分支来源一般QRS波很少能达到200ms，毕竟是分支来源的还是源于传导束系统，传导速度还是相当的快；但这个QRS波的起始部也是非常的税利，来源于心肌的可能性也不大，所以这个室性逸搏很可能来源于左后分支区域的浦肯野纤维系统，为什么会来源于这个区域？后面还有更有力的证据支持。
按理来说，如果是三度房室传导阻滞+室性逸搏心律，前向传导肯定是被阻滞掉了，但这个心电图我们可以明显看到室房1：1的逆传，而且RP非常的固定，这也是这个图有趣的地方，如何去解释一现象？有两种可能：
1、经房室结逆回去？
2、经旁道逆回去？
见下图，我们可以看到V1的RP与V1的RP是完全相等的，说明没有任何偏心，那么经旁道逆回去的可能性就很小了。
那么剩下的只有华山一条路了，经房室结逆回去的。那么今天我们再来复习一下：漏斗原理。其实在我之前这个帖子已讲过这个问题，链接如下：#创作挑战赛丨心电图8合集丨：8份心电图助您“巧秒” 房室传导阻滞的阻滞部位。，大家有兴趣可以再看看。
室房逆传：判断三度房室传导阻滞的部位，除观察逸搏性QRS波时限及心率外，还要注意三度AVB是否伴有室房逆传。一旦确认三度AVB存在室房逆传则提示阻滞部位为希浦系。因为阻滞部位在房室结时，逆传的几率为0%，在希氏束内，逆传的几率为30%，在希氏束以远，逆传的几率40%。
为什么一旦发现三度AVB存在室房逆传则提示阻滞部位为希浦系呢？这就涉及到漏斗原理。
漏斗原理：漏斗的颈部指浦氏纤维狭窄的束状结构，漏斗的体部指连接的心肌组织实体结构。电激动前传时，是从颈部向体部传导，相当于从小电源向大电穴传导，这需有足够电流，可能发生阻滞。而逆传时，从漏斗体部向颈部传，相当于从大电源向小电穴传导，传导更容易，可发生逆传。
见下面示意图：
同时我们也可以从这里回过头去证明这个心电图阻滞部位不是在房室结，宽QRS波也不是交界性逸搏伴完右+左前分支差传的心律，就是个彻头彻尾的室性逸搏心律，是不是觉得相当够有意思！
心电图上有时候推理的路有好几条，不过最终都是殊途同归，非常的有趣！
从上面漏斗原理的解释中：阻滞部位在房室结时，逆传的几率为0%，在希氏束内，逆传的几率为30%，在希氏束以远，逆传的几率40%，这句话可以看出，越是希浦氏远端的室性逸搏心律，那么室房逆传的几率越大，那么这个患者室性逸搏是来自于左后分支区域的浦肯野纤维系统也是合情合理的，而且是1:1的室房逆传，而不是来自左后分支，也间接证明了我们之前的推测。
明确了上述这些问题之后，接下来就算是还原当时战场的最精彩的部分了，看它们如何厮杀，如何抢夺地盘。
见下图，虽然是看似各种乱P，但我们基本就是三种来源的P，见下图。
其中第一种P很容易明确，就是室房逆传的P（黄色所圈），前面的P形态（红色所圈）与室房逆传的P（黄色所圈）完全一模一样，说明了什么问题？说明两个P走的路是一模一样的，室房逆传的P（黄色所圈）走回去必经过房室结，那么前面的P（红色所圈）也是经过房室结，那么这个P（红色所圈）是交界性逸搏心律逆回去可能性就很大了，房性逸搏心律可能性就很小了。而且三度房室传导阻滞时，首先发生交界逸搏心律的概述率也是会比房性逸搏心律大。
更有意思的还在后面，见下图，我们再仔细观察，红色所圈P、黄色所圈P与绿色所圈P是不是典型的镜像关系？
判断不了，没关系，我们可以把心电图倒过来看，这也是看图的一个绝招哦！可以说应用很广泛，有机会再专门发一个帖子。见下图，倒置过来后，我们发现它们就是一个镜像关系：倒置的绿色所圈P与红色所圈P、黄色所圈P一个模样，够有意思吧！
红色所圈P、黄色所圈P与绿色所圈P典型的镜像关系，说明了所走的路是相反方向，房室结都是必经之路，红色所圈P、黄色所圈P是经房室结逆回去心房再干扰到窦房结，那么绿色所圈P就是反过来，就是窦房结到心房再到房室结，那么不就是窦性心律吗？没错，绿色所圈P就是彻头彻尾的窦性心律。
我们再来看一下12导心电图，见下图，I、II、III的P波（因为其他导联不同步，只能看这三个导联）都是正向的，而且II导的P波是最高的，也是符合窦性心律的向量方向。所以绿色所圈P就是彻头彻尾的窦性心律。
我们还可以从频率上来看看这三种P波是不是都在各自的频道上？
我们先来看所谓窦P的频率，见下图，P-P间期刚好0.72s，60/0.72=83次/分，刚好在60-100次/分的窦房结的频道上。
我们再来看所谓交界性逸搏逆P的频率，见下图，因为室房逆传P逆回去必经交界区，必定会重整交界心律，所以计算交界心律的频率时以下面红色竖线之间的间距为主，大约60/0.9=66次/分，大概也与40-60次/分的房室交界区的频道接近。
当然室性逸搏室房逆传的逆P的频率，见下图，就是60/1.46=41次/分，也在浦肯野细胞20-40次/分的浦肯野细胞频道上。
所以到这一步，我们基本明确了这三种乱P的性质：窦P、交界逸搏逆P、室性逸搏逆P。见下图。
下面我们来看看激烈的战斗过程，看它们如何厮杀，如何抢夺地盘：节律为85次/分较为强势的窦性心律一开始占主导，但逐渐被节律较弱势的66次/分的交界性逸搏心律和41次/分的室性逸搏心律联合夺权，窦性心律的地盘逐渐被吞并，被惨遭灭国，交界性逸搏心律和室性逸搏心律最终实现了强肉弱食。
故事是这么开始的，窦P一直是强国，是“霸主”，交界性逸搏心律和室性逸搏心律是“弱国”，一直被压迫和欺凌，终于有一天，“霸主”由盛而衰，交界性逸搏心律和室性逸搏心律这两个“弱国”见机谋事，两国联合进攻“霸主”，分成两路进攻，左右夹击合围。
窦P一开始这三跳还是绝对的“霸主”，见下图。
但“霸主”的时日不长，三跳之后就被室性逸搏逆P左路攻打过来了，有两块地盘被抢了一半，形成了融合P波（红色所圈），见下图。
随着室性逸搏逆P攻势越来越猛，“霸主”已抵挡不住，被夺了一座又一座城池，见下图。红色所圈为室性逸搏逆传夺获了本属于窦房结所指挥的心房。
而交界性逸搏逆P也从右路进攻过来，形成左右夹击之势，一开始也是“霸主”的另一边的两块地盘被抢了一半，形成了融合P波（红色所圈）。
随着交界性逸搏逆P攻势越来越猛，“霸主”也是抵挡不住，另一边也被夺了一座又一座城池，见下图。红色所圈为交界性逸搏心律逆传夺获了本属于窦房结所指挥的心房。
最终，在交界性逸搏心律和室性逸搏心律在左右夹击合围之下，“霸主”大势已去，城池全部被两弱国瓜分，强肉被弱食，最终惨遭“灭国”。见下图。
“霸主”还会有复国的机会吗？战争未完待续，且听下回分解。
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