临床上, ST..T 改变在异常心电图中最多见。一般综合性医院所查出的各种异常心电图中, ST-T 改变约占 50% 。ST 段和 T 波代表的是心室复极过程, 任何影响心室复极的因素都能引起心电图 ST-T 发生异常改变。
1.ST-T 改变的分类
1. 1 根据病因分类
1. 2 根据发生机制分类
1. 2. 1 原发性 ST-T 改变 指由于心肌状况异常, 使心室复极异常而引起心电图 ST-T 发生的改变。临床常见于慢性冠状动脉供血不足、心绞痛、心肌梗死、心室肥大、心肌炎、心包炎、心肌病、药物作用及电解质紊乱等。
1. 2. 2 继发性 ST-T 改变 指因心室除极异常, 继而造成心室复极异常所引起的心电图 ST-T 改变。临床常见于心室肥大、束支阻滞、心室预激、室性激动、起搏心律等。
1. 3 根据心电图形态特征分类
2. 心电图 ST-T 的正常范围 2. 1 ST 段 正常的 ST 段多数位于基线上, 但亦可有一定程度的上、下偏移。ST 段向上偏移称为 ST 段抬高, ST 段向下偏移称为 ST 段下移。ST 段抬高在肢体导联和胸导联的 V4 ~ V6, 不应超过 0. 1mV。在 V1、V2 导联 ST 段抬高不超过 0. 3mV, V3 导联不超过 0. 5mV。ST 段下移, 在 aVR 导联不超过 0. 1mV, 在其他导联都应不超过 0. 05mV。ST 段的正常时限为 0. 05~ 0. 15 秒。ST 段改变包括 ST 段的下移、抬高、延长及缩短。
2. 2 T 波
2. 2. 1 T 波的形态 正常 T 波的双支常常不对称, 前支较缓慢, 后支较陡峭, 顶端较圆钝。
2. 2. 2 T 波的方向 正常的 T 波, 在Ⅰ 、Ⅱ、V4 ~ V6 导联直立, aVR 导联倒置。在Ⅲ、aVL、aVF、V1、V2 导联, 可以直立、双向或倒置, V3 导联多为直立。若 V1、V2 导联 T 波倒置, V3 导联可以出现浅倒置、低平或双向。但 V1、V2 导联 T 波若直立, V3 导联则不可以倒置, 否则异常 (图 3- 1)。
2. 2. 3 T 波的振幅 正常的 T 波, 在Ⅰ、Ⅱ、V4 ~ V6 导联 T 波不仅应直立, 其振幅也应不低于 R 波的 1 /10, 否则称为 T 波低平。如 V1、V2 导联 T 波直立, 其幅度不应高于 V5、V6 导联。
3. ST-T 改变的临床意义 心电图上 ST 段、T 波的表现超出以上范围时称为 ST-T 改变或 ST-T 异常。引起 ST-T 改变的病因繁多, 据 Levine 不完全的统计约 67 种。从心电图形态特征看, 多数 ST-T 改变不具备特异性, 不能依此判断某种疾病, 这部分 ST-T 改变称为非特异性 ST-T 改变; 但有部分 ST-T 改变的形态特征具有一定特异性, 可提示某种病因, 能协助对某种疾病的诊断, 从而被称为特异性 ST-T 改变。显然后者对临床更有意义, 故下面主要就该部分做简单介绍。
3. 1 特异性 ST-T 改变 心肌缺血是引起 ST-T 改变最常见, 也是最重要的病因。心肌缺血所导致的 ST-T 改变随缺血的严重程度、发生部位及持续时间的不同而呈不一样的表现。一般说来, 心肌缺血最易导致相应导联出现 T 波改变: 心内膜下心肌缺血时, T 波直立; 心外膜下 (或透壁性的) 心肌缺血时,T 波倒置。心肌缺血除可引起 T 波改变外, 还可出现损伤型 ST 段改变: 心内膜下心肌损伤引起 ST 段下移; 心外膜下心肌损伤引起 ST 段抬高。若发生心内膜下心肌损伤心外膜下心肌缺血时, 则引起缺血部位心外膜导联出现 ST 段下移、T 波倒置。
心肌缺血所引起的 ST-T 改变多数不具有特异性, 常与其他原因引起的 ST-T 改变基本相同。然而, 心电图 ST-T 若出现以下特殊形态改变时, 由心肌缺血引起的可能性则大大增加了, 故而在其 ST 段或 T 波前冠以“缺血型”、“ 损伤型”之类名词。
3. 1. 1 缺血型 ST 段下移 心电图特点: ① ST 段呈水平型或下斜型下移 >0. 05mV; ② ST 段与 T 波有明确的分界点; ③ 下移的 ST 段持续时间 > 0. 08 秒 (图 3- 2)。此 ST 段改变多见于冠状动脉供血不足、心绞痛, 故称为缺血型 ST 段下移.
3. 1. 2 损伤型 ST 段抬高 指 ST 段呈弓背向上型显著抬高。反映心外膜下心肌损伤, 见于变异性心绞痛、心肌梗死急性期、心脏外科术后等 (图 3- 3)。
3. 1. 3 缺血型 T 波改变 心肌缺血可使 T 波表现为直立高耸和倒置两种, 前者提示心内膜下心肌缺血; 后者提示心外膜下或透壁性心肌缺血。心电图表现为: ①双支对称; ② 底部变窄; ③不论直立与倒置, 顶端变尖; ④T 波与 ST 段有较明确的分界点。其中双支对称、底端尖锐的倒置 T 波称为冠状 T 波 (图 3-4), 临床上多见于冠心病、心肌梗死。也有学者把上述两种 T 波(直立和倒置) 均称为冠状 T 波。
值得注意的是, 并非所有深倒置的 T 波都是心肌缺血。其他还可见于心肌病 (图 3- 5)、心肌劳损(图 3- 6) 及脑血管意外 (图 3- 7) 等。不过经仔细观察, 这些倒置 T 波要不双支不够对称, 要不伴有 Q-T 间期延长等其他心电图改变, 再结合临床表现, 应该不难鉴别。另一方面, 心电图正常或无 ST-T 改变, 亦不能排除心肌缺血。临床存在有多支冠脉病变的患者, 甚至少数病例在心绞痛发作时, 心电图却表现正常或仅有轻度的 ST-T 改变。故需正确认识心电图对心肌缺血的诊断价值。
3. 1. 4 单向曲线 指抬高的 ST 段与其前 QRS 波群及之后直立的 T 波融合在一起, 形成一位于基线以上的的弓状曲线 (图 3- 8)。有学者将抬高的 ST 段与其后直立 T 波相融合形成的图形也称为单向曲线, 如图 3- 3 的 V1 ~ V3 导联。单向曲线见于心肌梗死急性期较早阶段。
3. 1. 5 ST-T 鱼钩状改变 以 R 波为主的导联 ST 段呈下斜型下移, T 波负正双向或倒置, ST 段与 T 波融合形成一形似鱼钩状的波形, 且常伴有 Q-T 间期的缩短。见于洋地黄类药物作用 (图 3- 9)。
3. 1. 6 帐篷状 T 波 指 T 波双支对称, 基底部变窄, 顶端尖锐, 形似帐篷样改变 (图 3- 10)。见于高钾血症。
3. 1.7 继发性 ST-T 改变 因心室除极异常, 导致心室复极异常, 继而引起心电图发生 ST-T 改变。即在 QRS 波群形态时间发生改变的同时, 出现的 ST-T 改变: 以 R 波为主的导联 ST 段下移, T 波低平、负正双向或倒置; 以 S 波为主的导联 ST 段抬高, T 波直立 (图 3- 11)。
3. 2 非特异性 ST-T 改变 指 ST-T 改变超出正常范围, 但其形态改变不具备特异性, 不能据此判断某种疾病的 ST-T 改变 (图 3- 12)。在心电图 ST-T 改变中, 非特异性 ST-T 改变占大多数。
非特异性 ST-T 改变并非不重要, 但需要结合临床其他资料及动态观察以确定其临床意义.
