辛绍杰教授：2019亚太慢加急性肝衰竭共识解读

2019年8月23日在北京召开的“中华医学会第十九次全病毒性肝炎及肝病学术会议暨2019年中华医学会肝病学分会年会、中华医学会感染病学分会年会”上，中国人民解放军总医院第五医学中心辛绍杰教授做了《2019亚太慢加急性肝衰竭共识解读》的专题报告。

慢加急性肝衰竭(Acute on chronic liver failure, ACLF) 在本质上是既往慢性肝病或肝硬化患者由于急性损伤，在一个特定的时间内发生急性肝功能失代偿。这几年欧美及亚太等组织对ACLF的定义提出了几种建议，但同时也在这一领域造成了一些争议。“APASL ACLF 研究联盟(APASL ACLF Research Consortium, AARC) ”ACLF工作组，在2009、2014共识基础上，根据AARC前瞻性入组的>3300例病例的数据，分别于2018年10月在印度新德里、2018年11月AASLD会议期间，征求研究者的意见，最终形成并发布了2019版APASL ACLF共识。主要内容包括(1)ACLF和肝功能储备的概念; (2) ACLF的定义：急性损伤的定义，慢性肝病的定义; (3)ACLF肝功能衰竭的定义； (4) ACLF脓毒症；(5)器官功能障碍和器官衰竭ACLF：肾功能衰竭，HE,等;  (6) ACLF的预后模型和疾病严重程度评分；(7) ACLF 的治疗；(8) 儿童ACLF。

1. APASL ACLF诊断要点

ACLF肝功能衰竭的定义。黄疽(TBIL ≥5mg/dL )；凝血机制异常(INR≥1.5 or PTA<40%)；腹水和/或HE (4周内)。慢性肝病的定义。慢性肝病包括肝硬化和非肝硬化慢性肝病。急性损伤的定义。(1) 感染。(2) 药物诱导的ACLF(ACLF- D)。(3) 自身免疫性肝病。(4) 急性静脉破裂曲张出血。(5)肝脏血管病变。

ACLF与急性失代偿的鉴别。AD发生于慢性肝病/肝硬化患者，伴有或不伴有既往失代偿，常与可识别的诱因相关，并在3个月内发生。黄疽前的任何失代偿都强烈提示AD。没有反复发作的失代偿表现，是ACLF的特征。ACLF肝组织学检查的意义。经颈静脉途径的肝活检有功于急性损伤病因的诊断和确认。

2. ACLF 预后评估

AARC评分是严重度评估的一个非常好的预后模型，并已得到充分验证。对ACLF优于MELD/MELDNa.、CLIF- SOFA和SOFA评分。

3. ACLF 的处理

早期(2 周内)HBV-ACLF的HBV治疗、酒精性ACLF和AIH-ACLF可选择皮质类固醇治疗。血浆置换是ACLF肝移植或自发性再生一种有希望的、有效的的桥接治疗方法。肾替代疗法(RRT)和体外肝支持系统(ECLS)治疗高乳酸症的作用有限。当发生危及生命的容量过载、高钾血症、高钠血症和代谢性酸中毒加重，保守治疗无效时，立即启动RRT。

ACLF脓毒症、肾功能障碍与肾功能衰竭、肝性脑病的处理以及ACLF的全身、门脉血流动力学、 PICD管理及预防性BB治疗的作用。

ACLF的肝移植。APASL AARC 模型在肝移植患者的选择方面似乎更好。晚期ACL患者肝移植预后也良好。