约1/3的急性缺血性卒中是由前循环大动脉闭塞（LAO）引起的，其特点是临床表现更重、预后更差。五项大型随机对照试验已经证实血管内治疗（EVT）+静脉溶栓治疗（IVT）要优于单独IVT，并建议将EVT作为LAO所致急性缺血性卒中患者的首选治疗方法。DSA仍然是诊断LAO的金标准，但由于价格昂贵且具有侵袭性，不作为常规随访方法。而无创的经颅彩色超声检查（TCCS）可在不同临床环境（如介入室、康复室、重症监护室、卒中单元等）和治疗阶段提供实时、动态的形态学和血流动力学信息，为影像学数据提供补充信息。但并非所有病例都能在治疗后成功再通（mTICI评分2b-3），有些患者在充分治疗后并无改善，有些患者却在部分再通后完全康复。因此，无创的TCCS可能是评估EVT疗效的有效方法，然而，目前尚无介入治疗后血流动力学变化的研究。此TCCS研究用以探究EVT后血流速度（BFVs）是否可以解释所观察到的临床变异性。该研究共招募了197位因LAO所致的首发、急性前循环缺血性卒中患者（2015年1月1日至2017年12月31日期间），排除对侧大脑中动脉狭窄≥50％（n = 3）、ICA颅外段重度狭窄（≥70％）（n = 5）、ICA颅外段闭塞（n = 4）者，共纳入185名患者，平均年龄（69.5±12.3）岁，男性109名（58.9％）。其中，MCA闭塞150例（81.1％），ICA颅内段闭塞16例（8.6％），二者均闭塞者19例（10.3％）。入院时NIHSS评分中位数为18（5-26）。其中110位（59.5％）在进行EVT之前接受了IVT。采用高分辨彩色编码双功能超声扫描仪，由有经验的超声医生在术前进行快速超声评估。颈动脉颅外段使用高频线阵探头（5-10 MHz），快速记录颈动脉斑块大小及性质，并对狭窄程度进行分级；低频相控阵探头（1–3MHz）用于探查ICA虹吸段、终末段和MCA，记录MCA和ICA收缩期峰值流速（PSV）、舒张末期流速（EDV）、血管搏动指数（PI）和血流方向。声窗穿透不佳者增用超声造影剂。血运重建术后，立即对所有患者再次行TCCS评估，计算PSV比率（患侧MCApsv/对侧MCApsv），并排除可能影响PSV的因素（如心率、血压、血细胞比容）。所有患者在入院后24小时和出院时均进行脑MRI/CT检查。如果发生神经系统功能恶化（NIHSS评分单项增加＞2分或总分增加＞4分），则立即行CT/MRI以排除再次卒中或颅内出血（ICH）。出院后第1、3、6个月分别采用NIHSS评分和改良Rankin量表（mRS）评估神经功能和状态。TCCS在术后48小时、1周、以及1、6和12个月评估血管通畅性和脑血流动力学。如果发生再狭窄，则通过CTA/MRA进行确诊。成功再通者（mTICI：2b∽3级）146例（78.9％）；部分再通者（mTICI：2a级）27例（14.6％）；无效再通（mTICI0∽1级）12例（6.5％）。术后即刻TCCS显示，所有患者的BFV均异常，平均PSV比值为2.6±0.2。EVT术后1周，14名患者死亡，其中，mTICI 0∽1级者7例（占58.3%），mTICI2a者2 例，mTICI2b-3者5例。血流动力学显示：成功再通者，BFV正常者更为多见，PSV比为1.2±0.1，并在随后1个月、6个月和1年的随访中血流动力学未见差异；而mTICI 0∽1级者BFV、PSV均异常。EVT成功再通和BFV早期（＜48h）正常化的患者预后最好（mRS：0∽2分，65.9%）；其次是1周时血流速度正常的患者，即使这些患者初始mTICI分级为2a级（mRS：0∽2分，57.4%）；1周时BFV仍异常者临床结局最差（mRS3∽6分：82.2%）。单变量分析显示，年轻、无高血压、较低的NIHSS评分、MCA闭塞（相对于ICA闭塞或串连闭塞）、桥接治疗、成功的血运重建、更短的血运重建时间、48h和1周时正常的PSV比值均与3个月良好预后独立相关。多变量分析，术后mTICI2b∽3级和48h及1周PSV比值正常是3个月良好预后的独立预测因子。此外，mTICI0∽1级和EVT1周后异常的PSV比值与90天不良预后相关。成功再通者有21例（21/146，14.4%）发生颅内出血（ICH），4例（2.8%）为症状性ICH。这些患者更易出现高血压、卒中症状更重、预后更差，与未发生ICH者相比，ICH组血运重建术后即刻的PSV比值更高（3.5±0.2 VS 2.4±0.1），48h后的PSV比也增高（2.4±0.2 VS 1.9±0.1），而血管搏动指数两组间无差异。EVT1周后，ICH组中15位患者的PSV比值恢复正常，与PSV比异常者相比，其90天的预后更好。高血压、入院时NIHSS评分及EVT后较高的PSV比值与术后ICH相关，然而多变量分析显示，仅EVT后较高的PSV比值与术后ICH独立相关。急性缺血性卒中LAO患者血管内治疗后颅内血流动力学早期正常化是90天良好预后的独立预测因子，而EVT术后1周血流动力学异常与较差的预后相关。此外，高的PSV比值与术后ICH和3个月较差的预后相关，而对于EVT部分再通者，早期的BFV正常化也似乎是临床预后较好的指标。这可能提示，EVT后动态的血流动力学监测，或许可以将有风险的ICH患者进行分层并进一步实施个体化的血压管理。EVT后责任血管BFV增快的机制可能有：残余狭窄导致局灶性BFV升高、远端小动脉扩张导致过度灌注或局灶性血管痉挛导致管腔功能性变窄，或者是充血+轻-中度残余/功能性狭窄。EVT术后床旁的超声监测可能是评估治疗疗效及预后判断的一种有效方法。学习文献：Early hemodynamic predictors of good outcome and reperfusion injury afterendovascular treatment. Claudio Baracchini, Filippo Farina, Anna Palmieri, et，al. Neurology®2019; 92：e2774-e2783.
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