放射性脑损伤是头颈部肿瘤患者放疗后产生的神经系统损害性疾病。这种神经损伤往往不可逆转,使长期生存者的生活质量和生存期受到极大影响。
放射性脑损伤反应
临床上一般将放射性脑损伤反应分为三种,分别是急性反应、亚急性反应(早期迟发反应)和晚期反应。
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急性反应
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亚急性反应
头部放疗常引发脑的亚急性反应。儿童急性淋巴瘤细胞白血病头部放疗2-4个月后,可出现典型的嗜睡症。
原发中枢神经肿瘤(CNS)全脑或局部放疗后也有相似的症状,表现为短暂的自制性疲劳感,局部神经症状加剧。这些症状先出现,然后才有暂时的弥漫性脱髓鞘表现。
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晚期反应
一般是在放疗后6个月-2年发病,常见症状有失明、出现幻觉、视力下降、瘫痪、癫痫等。这些症状一般是不可逆的。
放射性脑损伤的药物治疗
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糖皮质激素治疗
(1)放射性脑损伤的传统治疗方案是糖皮质激素。
(2)推荐剂量:甲基强的松龙冲击治疗,根据患者情况选择每天50mg-100mg,静脉滴注,每天1次,连续3d,逐渐减量至停药;不能耐受冲击剂量患者,可予甲基强的松龙80mg静脉滴注,每天1次,连续4d,逐渐减量至口服维持剂量。
(3)注意事项:激素治疗不适用于肿瘤残留或复发、感染高风险、电解质紊乱未纠正以及存在激素副作用高风险的患者。
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贝伐珠单抗
(1)贝伐珠单抗(bevacizumab)是一种重组的人类单克隆IgG1抗体,通过与血管内皮生长因子(VEGF)结合可竞争性抑制后者与内皮细胞表面受体结合,减少内皮细胞增殖和新生血管形成,降低血管通透性。贝伐珠单抗在部分肿瘤中具有明确的抗肿瘤生长作用。
(2)推荐剂量:贝伐珠单抗5mg/kg静脉滴注,每2周1次,共4个疗程;或贝伐珠单抗7.5mg/kg静脉滴注1次,根据病情使用2-4个疗程。
(3)注意事项:贝伐珠单抗不适用于存在出血、囊性变的放射性脑损伤病灶,有动脉栓塞史或出血高风险患者应慎用。贝伐珠单抗最常见的不良事件为高血压。
使用后2周内应注意监测血压,必要时可予口服降压药处理。最严重的副作用是出血和动脉栓塞,一旦出现,应停药并积极处理。
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脱水药物
(1)脱水降颅压:相关报道中,脱水药物的使用并不是放射性脑损伤的常规对症支持方法。
(2)建议仅在放射性脑损伤患者出现病情急速进展,且影像学证实放射性脑损伤病灶存在急性占位效应时短期应用,疗程在5-7d以内。
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脑保护治疗药物
(1)脑保护治疗常用药物包括胞二磷胆碱、神经节苷脂(GM-1)、注射用鼠神经生长因子、维生素B1等。对肿瘤放射治疗后产生神经系统损伤的患者,不建议长期大剂量使用维生素B12。
(2)推荐剂量:放射性脑损伤急性期,使用注射用水2mL溶解鼠神经生长因子1支,肌肉注射,每天1次,4周为1个疗程。
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自由基清除剂
(1)自由基清除剂包括艾地苯醌、超氧化物歧化酶、维生素E等,能清除自由基,减轻自由基损伤,改善放射所致的后期效应。
有报道,依达拉奉作为一种新型自由基清除剂,可改善放射性脑损伤。艾地苯醌除了能激活线粒体功能,还具有较强的抗氧化和清除自由基的作用。
(2)推荐剂量:依达拉奉30mg静脉滴注,每天2次,2周为1个疗程。艾地苯醌30mg,每天3次口服。
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高压氧治疗
(1)规范的高压氧治疗有助于提高脑组织供氧,促进神经血管再生。
常见的不良反应包括耳鸣、耳痛、癫痫发作和肿瘤进展风险增加,因此在做高压氧之前应该仔细评估患者综合情况及风险,必要时照护者陪同入舱,出现严重不良反应时马上终止治疗。
(2)高压氧舱内压强为2-2.4atm,90-120min/次,每个疗程为20次,必要时可重复1个疗程。
对症支持治疗
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抗癫痫治疗
放射性脑损伤继发癫痫属于继发性癫痫范畴,由于脑部存在明确且不可逆的病灶,癫痫发作大多容易反复。
经典的抗癫痫药物包括卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠等,新型抗癫痫药物包括奥卡西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、托吡酯等。
经典的抗癫痫药物对肝酶有一定的诱导或抑制作用,在放射性脑损伤多药联合治疗时需考虑到药物之间的相互作用。
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改善认知功能
(1)放射性脑损伤患者常出现认知功能损害,症状程度不一,轻症者可有认知下降、注意力不集中、多项任务处理困难、记忆力下降、逻辑障碍,严重者可出现 Alzheimer's样痴呆(阿尔茨海默病),表现为生活不能自理,尿失禁和步态障碍。
(2)盐酸多奈哌齐10mg每天口服1次,疗程24周;或盐酸美金刚10mg每天口服2次,疗程24周。
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积极治疗精神情感症状
放射性损伤患者常伴发焦虑、抑郁等症状;严重者有偏执、激惹表现,必要时可给予相应的药物治疗。
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改善其他症状
(1)头面部神经病理性疼痛是放射性脑损伤患者常见的症状,普瑞巴林能够有效缓解放射性脑损伤患者的头痛,且对情绪障碍和睡眠障碍也有治疗作用,有效剂量多在300mg/d及以上。
(2)起始剂量普瑞巴林75mg,睡前1次,3-4周内逐渐加量至有效剂量或最大耐受剂量。
饮食治疗
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控制能量
控制能量的摄入。多吃复合糖类,如淀粉、玉米;少吃葡萄糖、果糖及蔗糖,这类糖属于单糖,易引起血脂高。
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限制脂肪
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摄入蛋白质
适量摄入蛋白质。每周吃2-3次鱼类蛋白质,可改善血管弹性和通透性,增加尿钠排出,从而降低血压。如高血压合并肾功能不全时,应限制蛋白质的摄入。
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食品
多吃含钾、钙丰富而含钠低的食品,如土豆、茄子、海带、莴笋等。
含钙高的食品:牛奶、酸牛奶、虾皮。少吃肉汤类,因为肉汤中含氮浸出物增加,能够促进体内尿酸增加,加重心、肝、肾脏的负担。
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