中医对肾病综合征的认识

  　　（一）病因病机

　　肾病综合征根据其临床表现多归属于中医“水肿”范畴。本病的发生是内外之因合而为病，外因有风、湿、热、毒等病因，内因为饮食不节，劳倦纵欲等因素。外因通过内因起作用，导致肺、脾、肾及三焦功能失调或受损。肺失宣肃，不能布水散精；脾失健运，不能转输敛精；肾失开阖，清浊不分；三焦不能气化，水道不畅，以致水液潴留，溢于肌肤，发为水肿；或精微失摄下泄，而有蛋白尿；精微丢失过多，而现低蛋白血症；脾失健运，痰浊内停，或水病及血，瘀血内阻，痰瘀互结，而见高脂血症。病变过程中，以肺、脾、肾三脏功能失调为主，致气血阴阳不足，为肾病综合征 之本，水湿、湿热、瘀血为标。因正气愈虚，邪气愈盛，而湿浊诸邪，阻滞更甚，以致病情迁延难愈。

　　（二）辨证论治

　　1、辨证思路

　　肾病综合征因风寒湿等因素，在正虚的基础上而诱发，使肺、脾、肾三脏气化失调，水液代谢障碍所致，临床表现有实证、虚证或虚实夹杂之不同。其中以实证为多，其次为虚证，在虚证中则有脾肾阳虚、肝肾阴虚及气阴两虚之分。临床上只有辨明虚实，注意证候之间的转化或夹杂，方能治之不殆。

　　2、论治原则

　　对肾病综合征的中医治疗，水肿明显，以邪实为主，当先治其标，祛邪为主，施以宣肺利水。病变过程中以正虚为主，当治其本，扶正为主，佐以祛邪，分别施以温阳利水，滋补肝肾，益气养阴之法。此外，还应重视气化，注意气滞，湿热论治，采用行气利水，分利湿热之法。

　　3、治法运用

　　（1）宣肺利水法，适用于风热犯肺证。临床表现为一身悉肿，面目尤甚，或伴有恶寒发热，头痛身痛，咳嗽，咽痛，小便不利，舌红苔黄，脉浮数，。风热毒袭表，首先犯肺，肺失宣肃，水道不利，水溢肌肤，则一身悉肿，面目尤甚；营卫不和，则恶寒发热，头痛身痛；肺气上逆，则咳嗽；热伤肺津，则咽干咽痛；津液枯燥，则小便不利。舌红苔黄，脉浮数为风热犯肺之象。方以越婢汤合麻黄连翘赤小豆汤加减（麻黄、石膏、鱼腥草、黄芩、连翘、白茅根、杏仁、赤小豆、冬瓜皮）。方中麻黄、石膏辛凉宣达，以祛在表之风热， 又加鱼腥草、黄芩、连翘、白茅根、杏仁、赤小豆、冬瓜皮清上通下，淡渗利湿，使积聚之水液表里分消。若表邪解，可去麻黄、石膏。尿检仍有蛋白或红细胞，加黄芪、益母草。

　　（2）温阳利水法：适用于脾肾阳虚证。临床表现为面色咣白，形寒肢冷，遍身悉各，按之没指，甚者可伴有胸腹水，乃至胸闷气急，小便短少，大便溏薄，舌淡体胖，苔薄或腻，脉沉细。阳气虚衰而面色咣白，形寒肢冷；水湿不化，开阖失司，水液不得正常运行排出而停于体内，溢于肌肤，故见遍身悉肿，按之没指，甚者可伴胸腹水；湿浊上泛，所逆于上则胸闷气急；脾虚运化失常，水湿渗于肠道，故见小便短少，大便溏薄。脉沉细为水湿在里而脾肾虚，舌淡体胖，苔腻为水湿内壅而阳气已衰。方以真武汤合五苓散（炮坠附子、白术、茯苓、生姜、白芍、桂枝、泽泻、猪苓、甘草）。方中附子温肾壮阳为主药；白术、茯苓健脾燥湿；生姜温散水气；白芍酸敛，即能敛阴扶营，又能缓急止痛，使利水不伤阴；桂枝助膀胱气化；泽泻、猪苓利水渗湿；甘草调和诸药。兼恶寒无汗，发热头痛，咳嗽鼻塞等风寒外感者，去生姜、白术，加麻黄、细辛；阳虚水泛，喘促不能平卧，加葶苈子。

　　（3）活血利水法适用于瘀阻水停证。临床表现为面浮肢肿，迁延日久，皮肤甲错，或现红丝赤缕，瘀点瘀斑，或腰痛尿赤，舌淡或红，舌边有瘀点，舌下筋系瘀紫，苔薄黄或腻，脉细涩。水湿与瘀血内阻，水湿不行常道，内停泛溢肌肤，故面浮肢肿；瘀血阻滞，血液运行不畅则不能荣于外而皮肤甲错或现红丝赤缕；瘀血滞于内，血液不循经而行，故不通则腰痛尿赤。舌脉为瘀血内阻之证。方以当归芍药散加味（赤芍、当归、川芎、茯苓、泽泻、白术、泽兰叶、益母草、穿山龙、地龙、冬瓜皮、赤小豆、怀牛膝）。方中当归、赤芍、川芎、川牛膝、地龙活血化瘀通络；泽兰叶、益母草活血兼利水；茯苓、泽泻、白术、冬瓜皮、赤小豆健脾利水渗湿、怀牛膝补肝肾，强腰膝；穿山龙除风胜湿。兼气虚者，加黄芪、太子参；有热邪者，加白花蛇舌草、银花；肝肾阴虚者，加旱莲草、女贞子。

　　（4）滋补肝肾，清化水湿法：适用于肝肾阴虚证。临床表现为浮肿不甚，但口干咽部疼痛，头目昏眩，腰酸尿赤，手足心热，舌红，脉细弦数。肝肾阴虚而湿热留恋不去，水湿滞则浮肿不甚，湿热伤阴，扰于上，故口干，咽部疼痛；阴虚阳亢，故头目昏眩；阴虚则手足心热，湿热下注，故尿赤；肾虚，故腰酸。舌红，脉细弦数属肝肾阴虚之征。方以杞菊地黄丸合二至丸加减（枸杞子、菊花、地黄、山茱萸、山药、女贞子、丹皮、旱莲草、茯苓、泽泻、白茅根）。方中枸杞子、菊花、地黄、山茱萸、山药、女贞子补肝肾；丹皮、旱莲草清血络，退虚热；茯苓、泽泻、白茅根行水道，水肿。水肿较甚者，加车前子、冬瓜皮；尿血，加仙鹤草、茜草。

　　（5）益气养阴法：适用于气阴两虚证，临床表现为全身浮肿，下肢尤甚，伴神疲气短，腹胀，纳差，手足心热，口咽干燥，腰酸腰痛，头晕头痛，舌质淡红有齿痕，苔薄，脉沉细或弦细。久病气阴亏虚，肾气虚损，气化失常，水溢肌肤，故全身浮肿，下肢尤甚；脾虚则运化失司，故神疲气短，腹胀纳差；阴虚内热，故手足心热，口咽干燥；腰为肾之府，肾虚腰失所养，故腰酸膝痛；舌脉为气阴两虚之象。方以参芪地黄汤加味（在、黄芪、生地、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、丹参、川芎）。方中党参、黄芪补气健脾；生地、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮滋补肾阴；丹参、川芎活血而防因虚致瘀。 兼有湿热，加黄柏、石韦；尿血，加白茅根、茜草。

　　（6）行气利水法：适用于气滞水停证。临床表现为全身浮肿较重反复发作，腹胀明显，胸闷气短，恶心呕吐，尿少，尿黄，舌红苔薄黄，脉弦滑。久病而致肝失疏泄，肝失于条达，使三焦气机壅塞，决渎无权，而致水湿内停，溢于肌肤，故全身浮肿较重，反复发作；肝木乘脾，脾失健运，胃失和降，故见腹胀明显，胸闷气短，恶心呕吐；水湿内停，湿热下注，故尿少、尿黄；舌脉为气滞水停之征。方以鸡鸣散加减（槟榔、陈皮、苏叶、生姜、木香、车前子、柴胡、桔梗）。方中槟榔行气祛湿；柴胡、陈皮、木香理气；苏叶、生姜宣散湿邪；车前子利水。尿血者，加白茅根、茜草；湿热重者，加黄柏、石韦；气虚，加黄芪。

　　（7）分利湿热法：适用于湿热壅滞证。临床表现为全身浮肿，面红气粗，口苦口黏，口干不欲饮，或痤疮感染，或继发疮疖，小便短涩，大便不畅，舌尖边红，苔薄黄腻，脉滑数或弦数。水湿弥漫三焦，外溢肌表，气机升降失常，故全身少腹肿 水湿化热，湿热壅滞，津液不能上承，故口苦口黏，口干不欲饮，面红气粗，；津亏肠燥，故大便不畅；湿热下注，故小便短涩，湿热化毒，外发肌肤，故痤疮感染、疮疖。舌脉为湿热壅滞之象。方以疏凿饮子加减（羌活、大黄、商陆、泽泻、赤小豆、川椒目、大腹皮、槟榔、茯苓皮、甘草）。方中羌活，风药胜于上；大黄、商陆、泽泻、赤小豆、川椒目攻逐渗利，前后分消，导湿热于下；槟榔、大腹皮、茯苓皮、疏理气机，化水湿，以增强疗效；甘草调和诸药。皮肤疮疡热肿者，加银花、地肤子；大便干燥不通者，倍大黄，加火麻仁。