买了寿险，身故却被拒赔，保险公司是怎么胜诉的？

T博士团队 | 清欢

保险本身是一种合同行为，保险怎么赔、赔多少，是保险合同决定的，而不是全由保险公司说了算。

当发生保险纠纷后，当事人可以通过协商、申请仲裁来解决问题。如果协商、仲裁都无法调和双方的矛盾时，往往就要提起诉讼，也就是对簿公堂了。

在法庭上，法官会根据《保险法》、《合同法》等相关法律法规作出判决，而最终的庭审结果，双方必须遵从并执行。

那在实际案件中，法官会如何判决呢？我们又能从中获取哪些启示呢？

在这个栏目中，我们会通过解读、剖析一些真实的保险纠纷案例，帮助大家了解保险行业的相关法律规定。

同时也提醒大家，在保险行为中，应该如何做，才能减少一些不必要的纠纷。

希望能给大家带来一定的帮助。（不定期更新哦）

买保险时经常听到说要如实告知，那如实告知究竟是什么意思？如果不履行如实告知义务，会有什么样的后果呢？

今天，我们就通过一个实际的保险纠纷案例来聊聊这个事情。

案例回顾

我们先看案例：

材料源自：《中国法院2018年度案例 · 保险纠纷》

案例有点长，我给大家捋一捋：

被保险人李某投保了某保险公司的一款终身寿险，后因病死亡。被保险人妻子马某因此向保险公司申请理赔，但是遭保险公司拒赔，遂不服上诉。

光看事情经过，大家怕是又要骂保险公司这也不赔、那也不赔了。明明买的是寿险，寿险不就是死亡就赔吗？凭什么不赔呢？

实际上，我告诉大家，保险公司不赔是对的，而且从法院的判决过程来说，反而体现了“保险公司”才是弱势群体。

该案最终结果是保险公司胜诉，但是过程却十分曲折，共经历了三次庭审（一审、二审与再审）。

案情分析

首先，我们先来看，保险公司凭什么拒绝赔偿？

此案中，保险公司给出的拒赔理由是：

“被保险人故意隐瞒病情，在投保时未履行如实告知义务，违背了诚实信用原则”。

这正是我们文首提到的“未尽如实告知义务”。那么，这个拒赔理由成立吗？有法律依据吗？

我告诉大家，是有的。据我国《保险法》第十六条第三款规定：

如果投保人在投保时故意不履行如实告知义务，保险公司是有权拒赔的。

在此案中，投保人，同时也是被保险人的李某在投保前就患有尿毒症，却在健康告知中予以否认，很明显是故意隐瞒病情投保的。

但是，本案一审和二审，保险公司却败诉了，为什么呢？

因为在一审和二审中，法院认为保险公司提供的证据，无法证明自己尽了询问义务，从而无法证明被保险人未尽如实告知义务。

我国保险告知义务采用的是有限告知，即保险公司问什么，你答什么，不问不答。假如某人患有某病，但是如果在投保时的健康告知里，保险公司并未询问。那日后出险，保险公司不能以带病投保为由拒赔。

回到此案，保险公司一审提供了投保单，二审提供了投保时的录音（李某已死，难以对比），但均无法证明真实性，法院判定保险公司要承担举证不能的后果，遂败诉。

保险公司申请再审，并给出更为详细的证据，包括被保险人李某投保前冒名住院治病，及证实确实有对李某进行健康告知闻讯，最终胜诉。

启示

总的来说，这个案件虽然过程曲折，但最终还是以保险公司胜诉结束。

这对我们其实也很有教育意义。

我们必须要明确，如果保险公司能证实投保人确实在投保时有欺骗行为，那是肯定可以拒绝赔付的。

这个案件之所以如此曲折，是因为保险公司提供的证据无法证实真实性。但我们注意到，这个案件发生在2013年，当时确实存在代理人代签等不规范现象。

但是现在，一般投保时既要本人签名确认，投保后还有电话回访，有的甚至还有视频或者语音记录。想要靠耍小心机来骗过保险公司，是基本不可能的。

所以还是那句话，健康告知一定要如实，否则吃亏的是自己。

T博士：中山大学博士，连续多年达成全球寿险行业顶尖荣誉MDRT、COT标准，专注于为新中产之家量身定制保障方案。团队秉持中立、客观、诚信，追求专业精进。我们不代表任何一家保险公司，我们只忠诚于客户利益和职业操守。