◎本文作者 | 无羽
版权声明 本文首发于公众号 T博士教你买保险（ID：DrTbaoxian）
好医保是支付宝上在卖的一款百万医疗险，可以报销住院产生的合理医疗费，背后的保险公司是中国人民保险公司。2019年11月19日，董先生给他母亲买了好医保，想给母亲一份保障。然后在今年的2月份，他的母亲刚好体检出了宫颈癌，于是董先生便向保险公司发出理赔申请，但是却被拒赔了，保险公司拒赔的理由是，2018年2月份男子的母亲因为脑梗死住过院。不过事后董先生对记者解释，他的母亲没有得过脑梗死，当时只是去中药馆做中药养生，后来他找了卫生院核实，排除了脑梗死的诊断。于是董先生再次找到保险公司，提交新证明，本以为这次可以成功拿到赔偿，但另一个麻烦来了。保险公司经过核查后，表示可以理赔，但前提是要求解约，否则做拒赔处理。一时之间，好医保登上了风口浪尖，同时也引来了众人对线上保险的口诛笔伐。那么问题来了，保险公司到底该不该赔？解约合理吗？我的答案是：具体情况具体分析。董先生虽然说当时在中药馆做养生，但是检查报告证实了他母亲有住院8天过。而在好医保的健康告知里，第一条恰好就是：被保人过去2年因病住院、手术或连续服药30天以上。根据《保险法》第十六条：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同，并且在解除合同前，可以不承担赔偿。所以当时导致他母亲住院的疾病，是否好是医保拒保的，或者是加费承保，是判断好医保是否应该拒赔的关键。我自己试了一下好医保的智能核保，里面列举了大量的疾病：也就是说，即使是在投保2年内住院了，但也存在可以正常投保的情况。如果董先生母亲的既往症不在以上的列表里，那么实际上好医保就应该赔偿，而且也不能解除合同。如果董先生母亲的既往症在以上列表范围内，并且核保后显示拒保，或者是加费承保，那么保险公司拒赔才是理所应当，而好医保选择赔偿，反而是一种人道主义的体现。但事实到底是什么，我们也不知道，所以就这件事而言，也无法确定好医保到底该不该理赔。但毫无疑问，董先生这次理赔之所以被“百般刁难”，是因为没有如实告知。假如他当初能如实告知，可能被拒保，也可能得到承保，但不会是现在这样的局面。经过此事后，很多人把矛头指向了线上保险，认为线上买保险不靠谱，这实在是不应该。很多人被保险公司拒赔，很大一部分原因是健康告知出问题，和是否在线上买，还是线下买，没有任何关系。只要没有如实告知，并且隐瞒的情况足以影响到保险公司是否正常承保，都可能为日后理赔埋下拒赔的隐患。《保险法》第十六条明确规定：投保人故意不履行如实告知义务，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。有限告知。健康告知上面问什么，我们就答什么，没有询问的不需要进行告知。如实告知。根据真实的情况告知，不要做任何隐瞒。因为等到理赔的时候，保险公司会有很多方法可以调查，比如医保卡、走访工作地、出生地附近的医院、请专业的第三方调查机构等等。一旦被发现没有如实告知，保险公司就会做拒赔处理，甚至解除合同。以在医院或者机构留下的记录为准。自己猜测的，或者是排毒机构里的记录就不算了。不过不同保险公司核保标准不同，有的宽松有的严格，可能针对某种疾病，有的保险公司会做除外承保，有的保险公司直接拒保，大家可以多尝试不同保险公司的核保。比如不久前我们帮一个客户投保80万保额的重疾险，找了两家保险公司，分别40万，其中一家正常承保，但是另一家加费23%。不过话说回来，即便很多人知道有健康告知，也了解健康告知的原则，但在具体实操上也会出问题。你知道心脏疾病包括哪些吗？什么是性质不明的肿瘤或肿块？肝炎和肝炎病毒感染史或携带史有什么区别？体检报告上有哪些指标可以判断？……如果你这些都看不懂，或者不确定自己到底有没有，你会怎么处理呢？假设你什么都不管，直接跳过健康告知，或者是故意隐瞒，隐瞒的疾病刚好影响保险公司的正常承保，就会影响到日后的理赔。更多的我就不再一一列举，说了这么多只是想告诉大家，保险知识非常复杂。无论是在线下还是线上买保险，有一名专业的保险顾问非常重要。这就好比一个企业老板，他不可能既懂财务，又懂法律，还懂运营等，这样的话没有多少人能当得了老板，他们通常都是花钱招聘专业的人来处理。同理，我建议大家咨询保险顾问，不仅是因为他们比你更专业，可以保证理赔不出大问题，同时也能减少大家的时间成本，把时间花在更有价值的地方。专业的事，就让专业的人做。如果你想买保险，其实最好还是找靠谱的保险顾问。这远远比自己埋头钻研效率更高。
为什么有人轻松拿到500万大额赔偿，有的人却连20万都赔不下来？如何才能顺利理赔？这周四晚告诉你真相。
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