赵某女,67岁,初诊2022年12月30日
主诉:阳后咳嗽
当时见证:咳嗽痰不多,容易咯出,失眠多梦,口干,口渴多饮,喜热饮,口苦纳差,沙汗。二便可,舌红苔白。
中医辨证分析:咳嗽咳痰,口干口渴属于肺胃蕴热;失眠多梦气热扰心,口苦纳差热邪波及少阳。急则治标,先于清肺胃止咳化痰。
苏叶子各10克,杏仁10克,黄芩10克,竹茹10克,枳壳10克,半夏10克,石膏30克,桔梗10克,浙贝母10克,芦根30克,甘草3克,三剂日一剂,
二诊2023年1月3日
咳嗽大好,痰不多而黏。失眠多梦,心慌,口渴大家,口苦纳增。少汗二便可。
守方加减:
柴胡15克,黄芩10克,半夏10克,太子参10克,麦冬10克,苏叶10克,苏子10克,桔梗15克,杏仁10克,浙贝母10克,冬瓜子15克,枇杷叶15克,芦根30克,甘草3克,三剂日一剂,
三诊:2023年1月12日
咳嗽愈,失眠多梦,心慌,偶有胸闷,气短乏力,口苦,少汗,往有腰椎间盘突出,右腿关节疼痛。
咳嗽愈,突出失眠,腿疼,再与治疗失眠。小柴胡合酸枣仁汤加减善后:
柴胡15克,黄芩10克,半夏10克,太子参10克,麦冬10克,竹茹15克,枳壳10克,茯苓15克,陈皮10克,酸枣仁15克,川芎6克,知母6克,牛膝15克,穿山龙30克,炙甘草6克,生姜15克,大枣3枚 五剂日一剂,
按:本案前期清热宣肺止咳,获得应有效果;二诊侧重益气养阴,这是因为疾病消耗正气出现心慌心悸。这种可能就是心肌炎,中医属于气阴两虚。所以二诊小柴胡加麦冬,其中太子参麦冬益气养解决心悸心慌。其余仍然宣肺止咳化痰而已。三诊咳嗽愈,剩下失眠,再给与小柴胡温胆汤酸枣仁汤为主善后。希望获得进一步疗效!
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