股骨转子间骨折术中的“对角线原则”

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髓内钉固定已经成为治疗股骨转子间骨折最常用的治疗方案，尤其是对于老年患者。虽然对于大多数病例而言，短钉已经足够，但在不稳定的类型如部分的A2和A3型，仍需要长钉固定。长钉的尾端会偏前侧向远端伸长，在髋关节屈曲时就会刺激股骨前侧皮质，从而引起疼痛甚至是增加股骨远端骨折的风险。然而，我们认为通过改变主钉的进针位置可能对避免这种风险有帮助，因为主钉顶点的进针影响着主钉尾端的位置。偏前侧进针会使主钉尾端位置处于髓腔内居中或轻微的偏后，而偏后进针就会是主钉尾端靠前。这种理论就类似于长方形的对角线理论，长方形的对角线是指从A点连到B点的线段。

髓内钉就像是这个对角线，主钉顶点的位置就是A点，尾端就是B点。在术中，如果将股骨髓腔的矢状面视为一个长方形，当髓内钉从后方的A点插入，由于髓内钉不能弯曲，髓内钉的尾端就会沿着对角线进入髓腔到达B点，这样就会导致尾端激惹股骨前侧皮质。

又因为长钉有一前弧角度，也可以把X线股骨侧位视为一个长方形，对角线还是从A到B。如果导针进针偏后，当插入髓内钉时，主钉的尾端就很容易刺激到股骨远端前侧皮质。但如果将导针进针尽可能往前侧移，那么主钉尾端的位置就会在髓腔内处于居中或略向后（图1）.

回顾分析了125名股骨转子间骨折使用髓内钉固定的患者，平均年龄78.4岁，术后随访至少1年。在术中我们推测了主要是导针进针偏后造成了股骨前侧皮质撞击，而我们也通过改变髓内钉的进针点解决了这个问题。

术后至少1年的随访发现，在X线片显示髓内钉的尾端都处在髓腔中间或轻微偏后，没有出现因主钉尾端撞击引起的骨折。采用“对角线原则”治疗老年股骨转子间骨折可以获得良好的临床疗效。

Take home message

1.  文章介绍了一种“对角线原则”，针对的是髓内钉长钉（以240mm分界），在术中，如果将股骨髓腔的矢状面视为一个长方形，髓内钉就像是一条对角线，为避免主钉钉尾与股骨前侧皮质的撞击甚至是穿出引起骨折等情况，如果将导针进针尽可能往前侧移，那么主钉尾端的位置就会在髓腔内处于居中或略向后。

2.  对于转子间骨折而言，为避免“Wedge-Open”效应，进针点选择在大转子顶点偏内侧；而对于偏前或偏后目前仍有争议，对于长钉而言进针点如果可以尽可能向前移，髓内钉插入后，尾端就会在髓腔内居中或偏后的位置，从而减少对股骨远端前侧皮质的撞击，避免引起的骨折以及减少术后大腿前侧的疼痛。