隐忍之痛：经肠道的开放性髋臼骨折

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骨盆髋臼的开放性骨折极为少见，然而此中不尽是血肉模糊的惨痛，或许还有难以被轻易察觉的隐忍之痛，这便是经肠道、阴道或经膀胱的开放性骨折。延误的诊断与治疗，或许会难免悲痛的悔恨的结局。蛛丝马迹的细究，亦或许会引来破局式的转机。

SongXX，男，56岁

受伤机制：

农用拖拉机事故

入院时间：

伤后14小时

既往史：

双侧腹股沟疝修补术

现病史：

伤后即经120至当地医院住院救治，病情稳定后即转入我院。

影像检查：

诊断：

1.     右侧髋臼骨折（Judet-Letournel 高位前柱；注：髋臼后方骨折线为不完全性，后柱及其所附关节面仍与主体骨相连）

2.     骨盆骨折（Young-Burgess LC-I）

合并损伤：

入院腹部平、软、肠鸣音正常、无压痛反跳痛，至伤后第二天下午，腹部体征经全腹胀满、肠鸣音亢进，进行性加重至板状腹、压痛反跳痛及肠鸣音减弱，诊断性腹腔穿刺结果阴性。呼吸活动明显受限，浅快，语不成句。

影像复查：

伤后第二天下午复查胸腹部及盆腔CT，发现支持髋臼经肠道开放性骨折的确凿证据。

胸部CT

腹部CT

盆腔CT

骨盆3DCT

腹部体征出现及加重前后骨折部影像检查结果对比：

细究真骨盆缘移位的尖骨折块及其周围组织影像

诊疗方案：

急诊剖腹探查，处理腹部损伤。

那么髋臼的这种特殊的开放性骨折怎么处理？

1.     既然确定髋臼为经肠道开放性骨折，那么，被肠内容物污染的髋臼骨折端怎么处理？复位或丢弃？

2.     腹部损伤处理完成后，同期进行髋臼骨折的清创有没有必要？

3.     髋臼骨折清创手术的入路如何选择？经盆腔腹膜或经髂腹股沟入路（完全或部分）？

4.     髋臼骨折部如不清创，感染率如何？

5.     髋臼骨折复位固定的手术时机如何确定？腹部手术同期或延期？

……

腹部急诊手术情况：

真骨盆缘骨折块的尖端刺破腹膜，进入腹腔，刺破回肠，肠壁红肿、白苔、龟裂等炎性变，腹腔内污染轻，仅清理出少许食物残渣。

进入腹腔的骨折块未见明显污物附着，周围组织炎性反应轻。

清理并冲洗盆腔后，咬骨钳咬除骨块尖端后，多次尝试将骨块主体复位至骨折端，以使其移出腹腔而远离损伤的肠管，但均以失败告终，想必是骨折部的肌肉等软组织阻碍所致。

 如果头脑中储备有经腹腔的髋臼骨折复位固定的智能的话，问题就会得到解决。没有如果的结果是，稍微扩开腹膜破口后，轻而易举地摘除骨块。尽管，骨块不携带关节面，仍觉十分可惜。

再次冲洗盆腔后，缝合肠壁及腹膜破口，放置腹腔引流管，关闭腹腔。

髋臼及骨盆骨折留待后期处理。

腹部术后1周情况：

肠鸣音正常，腹胀、腹痛、板状腹、压痛反跳痛消失，饮食、通气及排便正常。 

胸部CT

腹部CT

骨折手术时间：

腹部手术后第14天。

骨折手术方案：

髋臼骨折：经髂腹股沟入路复位固定。

骨盆骨折：后环经皮骶髂螺钉固定，前环经髂腹股沟入路延伸复位固定。

先骨盆后环，再髋臼，最后骨盆前环。

术中情况：

术后影像：

病情结局：

    诸切口均顺利愈合，拆线后出院。出院至今已半年余，未来院复查。

诚挚感谢：

    感谢病人及其家属所给与的莫大的信任及所付出的无比的艰辛。

感谢明松林【河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）】医生的大力支持、精湛医术与不懈努力。

感谢骨盆髋臼微创诊疗研究组【河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）】的兄弟们的通力协作。

蔡鸿敏

骨盆髋臼损伤微创诊疗研究组

河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）

2020/04/04