1.膝关节以下骨折术后常规抗凝并无益处
抗凝治疗是目前临床上一个比较普遍的预防深静脉血栓的措施，特别是在骨科人群中，下肢创伤形成的局部高凝状态合并患肢制动容易造成下肢静脉血栓的形成。对髋部及股骨部位的骨折，目前抗凝治疗的指南已经制定非常正规的流程，但对膝关节以下的简单骨折是否需要抗凝治疗临床并没有获得共识。
近期Joseph等人在JOT上发表了一项纳入5个共计1181例病例的随机对照研究的meta分析，比较了使用低分子肝素和无预防措施对单纯膝关节以下骨折术后深静脉血栓预防效果，结果发现，使用低分子肝素的患者深静脉血栓危险性明显降低，证明预防措施有效；但尽管危险性得到降低，两者有临床重要意义的深静脉血栓事件发生率并未呈现显著差别。预防1例深静脉血栓需要31例患者进行预防；而预防1例有临床重要意义的深静脉血栓事件则需要584例患者进行预防。
从上述统计分析结果来看，膝关节以下骨折术后无深静脉血栓风险的病例进行常规抗凝预防并不能获得临床收益。临床目前针对下肢膝关节以下骨折的深静脉血栓预防观点应该从常规预防抗凝向对高危患者进行预防抗凝转变。
参考文献：Chemoprophylaxis for Venous Thromboembolism in Operative Treatment of Fractures of the Tibia and Distal Bones: A Systematic Review and Meta-analysis
2.锁骨中段骨折钢板放锁骨前下或上方效果相当
锁骨中段骨折手术治疗不愈合率更低，所以目前临床医生选择手术治疗的方案更多。锁骨钢板可放置与锁骨上或锁骨前下方，均能获得很好的固定。两种放置钢板的位置各有优缺点，比如前下放置钢板置钉方便，不容易损伤血管神经，置钉长度可以更长，皮肤钢板突出情况更少；前上方放板，手术入路更简便，切口延长方便等。目前两种钢板放置方式临床上并无定论。
Alex等人近期在JOT上发表了一篇纳入34个研究的meta分析发现，锁骨固定钢板放置在前下或者前上对患者肩关节功能，骨折愈合率，畸形愈合率，钢板断裂率等无明显影响；但钢板放置在前上组时患者出现不适症状的概率增高，后期需要拆除钢板的可能性也增大。作者建议治疗锁骨中段骨折选择手术钢板放置位置时需要充分评估后期钢板出现症状的可能性，尽可能减少患者不适感。
这一结论得到了Refael等人同期在JOT上发表的回顾性对照研究发现支持。他们对500例锁骨中段骨折采取不同钢板放置技术的病例进行回顾性研究发现，钢板放置在前下组的病例，术后钢板激惹及二期再手术概率更小，可有效降低医疗财政负担，作者建议对锁骨中段骨折病例，应将钢板放置在前下位置。
参考文献：①Midshaft Fractures of the Clavicle: A Meta-analysis Comparing Surgical Fixation Using Anteroinferior Plating Versus Superior Plating ②Anterior-Inferior Plating Results in Fewer Secondary Interventions Compared to Superior Plating for Acute Displaced Midshaft Clavicle Fractures ③Reliability of Radiographic Assessments of Adolescent Midshaft Clavicle Fractures by the FACTS Multicenter Study Group
3.多枚斯式针治疗不稳定性锁骨远端骨折
锁骨远端骨折一直是治疗难点，主要是此部位骨折容易粉碎，同时因合并有肩锁关节韧带损伤，肩锁关节脱位等问题，往往使得这一部位的骨折治疗方案选择更多样。目前治疗方案包括：远端锁骨钩钢板，肩锁关节韧带endbotton稳定术等，上述方案各有优缺点。近日Sang等人在JOT上介绍了多枚斯氏针治疗伴肩锁关节脱位的锁骨远端粉碎骨折的改良手术技术，患者长期随访效果良好，介绍如下。
常规仰卧位，切开锁骨远端，复位骨折，临时固定，斯氏针从肩关节外侧开口向内侧穿入，固定（图1），斯氏针超过后方骨皮质2mm，常规应用三枚斯氏针，若肩峰骨较宽，则可使用4枚；若肩峰骨较窄，则使用2枚，骨折块可以通过拉力螺钉固定，局部骨折间隙采用自体髂骨植骨促进骨折愈合。术后常规康复训练，术后3月左右拔出斯氏针。
图1：三枚斯氏针固定锁骨远端骨折，斯氏针超过后方骨皮质2mm
图2：手术病例，A，X线示右侧锁骨肩峰端粉碎骨折，有2个主要骨折块；B，3枚斯氏针经外侧固定骨折远端，两枚螺钉固定主要骨折块；C，术后X片示骨折复位，固定尚牢靠；D，骨折愈合，肩锁关节无脱位；E，对侧正常的锁骨对比。
图3：A，26岁女性，横行锁骨远端骨折；B，3枚斯氏针固定；C，骨折愈合，肩锁关节间隙轻度增宽。
参考文献：
Treatment of Unstable Distal Clavicle Fractures With Multiple Steinmann Pins—A Modification of Neer’s Method: A Series of 56 Consecutive Cases
4.锁骨钩钢板治疗急性完全肩锁关节脱位效果并不好
急性肩锁关节脱位在锁骨损伤中并不少见，对III度或以上肩锁关节脱位的病例目前多主张手术治疗，临床应用较多的一种钢板类型是锁骨钩钢板，但此钢板治疗肩锁关节脱位的效果已经遭到很多批评，因此有针对肩锁关节脱位开发出其他的固定方式，如endobutton固定，韧带修复等，但目前仍未完全代替锁骨钩钢板的临床应用。
近期Jeffrey等人在JOT上发表了锁骨钩钢板及保守治疗急性肩锁关节脱位两者临床治疗效果的比较文章提出一个更新的观点，即锁骨钩钢板和保守治疗相比，术后不仅无法改善患者的相关功能评分，反而会从很大程度上会减低患者恢复的速度，手术治疗组需花费平均2年左右的时间来达到正常水平，而保守治疗仅需6个月。类似的结论可能给锁骨钩钢板的临床应用带来致命一击。
述评：锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位从前些年的流行到现在的批判，我们自身有限的临床应用也发现，锁骨钩钢板术后患者肩关节活动不适感等比例很高，文献报道锁骨钩钢板各种并发症层出不穷，是时候讨论锁骨钩钢板推出历史舞台的时候了。
参考文献：General Health Status After Nonoperative Versus Operative Treatment for Acute, Complete Acromioclavicular Joint Dislocation: Results of a Multicenter Randomized Clinical Trial
5.肱骨干骨折手术介入时间并不增加医源性桡神经损伤风险
肱骨干骨折在临床中并不少见，骨折发生率在3-5%之间。这一类型的骨折手术治疗时最需要注意的是桡神经损伤的问题，医源性桡神经损伤是肱骨干骨折治疗最糟糕的并发症，虽然对大部分医源性桡神经损伤来说可以在术后几个月之内得到恢复。因此明确哪些因素可能造成医源性桡神经损伤成为目前临床关心的问题。
Kristin等在JOT对325例肱骨干骨折治疗的病例进行了回顾性分析，发现肱骨干骨折术前明确存在桡神经损害的病例约占12%（53/440），医源性桡神经损伤的病例比例在7.7%左右（25/325），幸运的是，对大部分医源性桡神经损伤病例（22例）在术后数月内均能得到恢复，仅少部分患者（2例）需要神经或肌腱转位治疗桡神经损伤。其中手术介入时间早（伤后0-4周内）、迟（伤后12周）并不影响桡神经医源性损伤的风险，但肱骨干偏远端骨折，既往骨折部位有手术治疗史等问题会显著增加医源性桡神经损伤的风险。
述评：肱骨干骨折治疗时桡神经损伤是很难避开的问题。上诉结论中的医源性桡神经损伤风险增加因素包括肱骨干靠近远端骨折，既往有手术治疗病史等，这在临床实践中已经得到充分验证，从这篇文章中应该给我们以下启示：1.肱骨干骨折需警惕术前即存在桡神经损伤风险，这一比例可高达12%！；2.对肱骨干偏远端骨折，手术固定时需要注意保护桡神经；3.慎重对待肱骨干拆内固定问题，很多时候桡神经损伤往往是第二次拆钢板时造成的，对可拆可不拆的病例，应该坚决不拆。
参考文献：Time From Injury to Surgical Fixation of Diaphyseal Humerus Fractures Is Not Associated With an Increased Risk of Iatrogenic Radial Nerve Palsy
6.非骨水泥压配型桡骨头假体术后存在桡骨颈的缓慢重塑
对粉碎性的桡骨头病例，通常会选择桡骨头切除，而对要求较高，活动度较大的患者则会进行桡骨头置换，桡骨头特殊解剖结构产生了3种假体设计理念：松配型，骨水泥型、压配型，但目前各种设计的桡骨头置换的长期效果却并不令人满意。
Matthew等人在JOT上报道了不同类型的非骨水泥压配型桡骨头假体在术后耐用性不同，其中全化学涂层的桡骨头假体术后松动概率更大。同时文章也结合具体病例，分析了桡骨头假体松动的四个原因，包括：
1）：机械松动。人体桡骨头本身为椭圆形，和桡骨长轴存在一定的偏心距，目前临床在使用的桡骨头假体为圆形，偏心距固定，无法完全匹配肘关节桡骨头原先的功能，在肘关节运动时存在假体松紧度的变化，从而导致假体松动
2）：微骨折（图3）。图3病例展示，32岁男性，肘关节恐怖三联征损伤后行桡骨头置换，术后27月随访，在桡骨颈背侧因存在微骨折，有持续的大量骨痂形成，而术后27月X线中黄色箭头可见骨溶解部位有新骨形成。
3）：关节腔有效容积增大。关节腔有效容积概念是关节周围允许关节液流入的范围。在假体置换病例中，原先关节腔为封闭式闭合压力腔，手术后上述封闭式的关节囊结构遭到破坏，关节液从封闭式的关节腔中流出，进入到关节周围，部分关节液可通过骨-假体压配界面进入，从而阻碍骨与假体界面的整合，最终造成假体微动。
4）：异物反应。金属碎屑的炎症反应问题在髋关节置换病例中已经得到重视，但肘关节置换术中报道较少，原因和肘关节置换病例较少，时间较短有关。但这一问题在肘关节部位也客观存在，器械设计方面也应该给与重视。
参考文献：Radial Head Ingrowth Anatomic Implant Versus Smooth Stem Monoblock Implant in Acute Terrible Triad Injury: A Prospective Comparative Study
7.松配型或解剖非骨水泥型压配型桡骨头假体短期治疗效果类似
如前所述，桡骨头置换的效果目前并不令人满意。主要原因桡骨头本身特殊解剖结构有关，桡骨头为椭圆形，和桡骨干长轴有一定的偏心距，这些特征使得设计一款基本匹配的桡骨头假体变得相对困难。
但随着近些年设备进步，设计一款相对解剖（带一定椭圆形，有一定偏心距）的桡骨头假体已经从技术上实现，尸体学研究也证实解剖设计的桡骨头假体从力学上可以显著改善肱-桡关节稳定性，但David等人发表在JOT上的研究却并不支持这一结论，他们通过对松配型和解剖-紧配型桡骨头假体长达2年的随访发现，两者在临床功能评分上并不存在显著差异。影响关节屈伸及旋转功能的两个重要因素是异位骨化及桡骨头置换局部的骨形成（图4）。
图4：前后位X片示桡骨头置换术+外侧韧带修补术后，桡骨头下方局部骨增生，A，松配型假体，B，解剖紧配型假体
述评：桡骨头假体置换最重要的问题仍然是假体的设计，目前所有标准的设计都不能完全模拟单独个体桡骨头在肘关节运动中所形成的轨迹。相信随着3D打印技术的发展，未来诞生个体化打印的，匹配度极高的桡骨头假体会成为可能，最终甚至可能将桡骨头置换假体寿命提升至髋、膝置换假体的水平。
参考文献：Radial Neck Dilatory Remodeling After Radial Head Arthroplasty With an Uncemented, Press Fit, Fully Chemically Etched Stem Design
8.钢板或顺行髓内钉治疗两部分移位肱骨颈骨折效果接近
肱骨颈两部分骨折手术方式主要包括锁定钢板固定或者髓内钉固定。两种固定方式各有优缺点，髓内钉固定优势包括：减少骨折部位骨量丢失，手术切口小，失血少，手术时间短，缺点是髓内钉进针点需切开肩袖，容易导致肩袖部位功能障碍，如疼痛，活动障碍等；钢板固定优势包括：直接解剖复位，可通过股骨矩下方置入螺钉增强内侧支撑，预防塌陷，对肩袖无损伤，其缺点也很明显，手术切口更大，时间长，失血多等，因此优选何种固定方式主要取决于治疗的术后效果。
Lee等人近日在JOT上发表了髓内钉及锁定钢板治疗肱骨颈两部分骨折的长期随访结果，发现两种治疗方式均能有效治疗两部分股骨颈骨折。他们对患者进行了2年随访，两组患者在肩关节疼痛，肩关节UCLA评分，关节活动度等方面并无显著差异，尽管髓内钉组出现了三例并发症，包括1例骨折不愈合，2例螺钉松动，但通过二次翻修均予以解决。
参考文献：Operative Treatment of 2-Part Surgical Neck Fracture of the Humerus:Intramedullary Nail Versus Locking Compression Plate With Technical Consideration
9.儿童骨科损伤容易延迟诊断
儿童作为特殊人群临床诊断是难点，主要原因是儿童患者很难清晰表达自身不适感，近日Jeremy等人对数百例儿童骨科损伤疾病进行的小样本统计分析发现，有高达10%（18/196）的儿童患者在损伤后早期没有得到明确诊断，平均诊断延迟时间为77.46小时。这提示我们应该对儿童损伤进行更为全面和细致的检查，以避免漏诊。
述评：这里讲一个我自己的经历。刚刚工作在急诊科轮转的时候碰到过一例儿童损伤的病例，差点漏诊。患儿7岁，被空电动三轮车从肚子上压过，患儿无不适主诉。当地县医院B超检查腹腔脏器没有问题，患儿妈妈不放心，经过1个多小时转院过来，到达时患儿安安静静，不哭不闹，生命体征也都正常， 肚子压压也没说痛，我建议继续观察，不要做什么检查了，有什么不舒服了再看。患儿妈妈说一定要再检查看一下，怕有什么问题，她儿子和我都应该感谢她的坚持，她挽救了自己儿子一命，也可能拯救了我的职业生涯，B超检查提示肝脏破裂，巨大血肿，再急诊加做增强CT确定是肝脏破裂，急诊手术去了。后续患儿恢复的不错。对儿童患者，一定要仔细仔细再仔细，怎么仔细都不为过。
参考文献：Incidence of Delayed Diagnosis of Orthopaedic Injury in Pediatric Trauma Patients
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