累及肱骨近端的肱骨中段骨折,既可以采用肱骨髓内钉固定,也可以采用接骨板固定,传统的接骨板放置模式是接骨板近段位于大结节外侧,远段位于肱骨干远端前外侧,这样需要切断三角肌的肱骨止点才能放置。如何不切断三角肌肱骨止点放置接骨板?将接骨板塑形成螺旋形,接骨板近侧位于肱骨大结节外侧,远侧位于肱骨前方。
1999年,Gill首次报道采用螺旋形接骨板固定肱骨上段骨折[1]。患者女,41岁,左侧肱骨干上1/3骨折,同时合并同侧肱骨头向下半脱位和臂丛神经损伤,先给予保守治疗;外伤后5个月显示骨不连,采用切开复位内固定和自体松质骨植骨,术前将窄动力加压接骨板塑形成螺旋形进行内固定,接骨板近端位于外侧大结节,远侧位于肱骨干中段前方,以保留三角肌止点。术后5个月随访显示骨折愈合,肱骨头自动复位。
预塑螺旋形接骨板治疗累及肱骨近端的肱骨中段骨折的优点是:保留三角肌止点,降低桡神经损伤,有助于微创手术。
Morgan等的研究显示三角肌止点的平均长度是97mm(83~111),从大结节到三角肌近侧止点的平均距离是61mm(55~75),近侧止点的平均距离是158mm(142~172) ;三角肌止点近侧的平均宽度是6mm,平均占肱骨周长的8% ,中段的平均宽度是30mm,平均占肱骨周长的39%,中段的平均宽度是23mm,平均占肱骨周长的31%。窄4.5-mm有限接触动力接骨板(LC-DCP)的宽度是13.5mm,如果采用窄4.5-mm有限接触动力接骨板固定肱骨骨折,需要剥离一半的三角肌止点[2]。
为避免并发三角肌失功能或断裂,术中至少需要保留多少三角肌止点尚无临床报道?
Da Silva等的回顾性研究显示:29例肱骨上段骨折采用预塑成螺旋形的PHILOS接骨板固定,33例肱骨上段骨折采用未塑形的直PHILOS接骨板固定,结果显示,螺旋形接骨板组无1例并发医源性桡神经损伤,直PHILOS接骨板固定组有2例(6%)并发医源性桡神经损伤[3]。
接骨板预塑形
接骨板长度:10~12孔PHILOS接骨板。
塑形方法:以已经解剖复位的3D打印模型为模板预塑接骨板。接骨板近段位于大结节外侧,远段位于肱骨干远端前侧,以保留三角肌止点,螺旋形位点位于PHILOS接骨板干部从近到远侧第3~4孔,折弯器垂直接骨板内旋70°[4]。
参考文献
[2] Morgan SJ, Furry K, Parekh AA, et al. The deltoid muscle: an anatomic description of the deltoid insertion to the proximal humerus. J Orthop Trauma, 2006, 20(1):19-21.
[3]Da Silva T, Rummel F, Knop C, et al. Comparing iatrogenic radial nerve lesions in humeral shaft fractures treated with helical or straight PHILOS plates: a 10-year retrospective cohort study of 62 cases. Arch Orthop Trauma Surg, 2020, 140(12):1931-1937.
[4] Zamboni C, Carmo BL, Moraes LVM, et al. A practical guide for the use of contour locking plates for the repair of humeral diaphyseal fractures with proximal extension. Injury, 2019, 50(12):2247-2251.
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