老年肱骨近端骨折治疗策略

作　者：王　蕾　上海瑞金医院

编　辑：马云飞　南方医科大学南方医院

视频导读

肱骨近端骨折约占全身骨折的4%-5%，其中15%是复杂不稳定的骨折，近年来随着进入老龄化社会，其发生率持续升高，其中3/4发生于老年骨质疏松患者。由于治疗后存在肩关节功能差、内固定失败率高、肱骨头缺血性坏死的风险高等问题，目前已经成为创伤骨科治疗的难点之一。本视频中来自上海瑞金医院的王蕾教授介绍了肱骨近端骨折的治疗原则和老年骨质疏松性骨折的治疗策略，并且结合典型的临床病例针对老年骨质疏松性肱骨近端骨折及其合并损伤的诊断、治疗策略以及术后康复等问题进行了系统的阐述，对临床治疗具有一定的指导意义。

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重点介绍

◈ 亮点一：肱骨近端骨折治疗的基本原则：明确骨折的类型，正确诊断；了解患者骨质的情况；术后避免复位丢失和切割；有效复位固定大结节；有效处理骨折伴发的损伤。

◈ 亮点二：骨质疏松的解决策略：利用锁定钢板；利用腱骨结合部的缝合技术；避免骨折断端间隙及过度复位；必要时利用植骨来加强固定的强度；利用新技术治疗骨质疏松。

◈ 亮点三：对于复杂肱骨近端骨折的治疗，可以采用：肩袖缝合技术以增加固定的稳定性；解剖复位并选择最佳的肱骨距螺钉；骨水泥的锚定以增加骨质疏松性骨折的稳定性。

◈ 亮点四：术中不仅需要消除骨折断端空隙恢复外侧塌陷的稳定性，其内侧支撑同样重要，如果没有恢复内侧的重建和支撑，可能会导致肱骨头内翻畸形。

◈ 亮点五：临床文献研究发现：骨水泥注射能够加强骨质疏松内固定的稳定性。骨水泥是对骨质疏松性骨折内固定的有效对策。

◈ 亮点六：对于肱骨近端骨折的治疗，只关注骨折及骨折相关并发症的发生是不够的！同时需要关注肩袖、肩胛盂及盂唇的损伤。

◈ 亮点七：肩袖损伤发生率随年龄的增长而升高，≥40岁，发生率＞30%；而≥40岁，发生率超过80%。同时研究发现：2部分肱骨近端骨折合并肩袖损伤的发生率最高。

◈ 亮点八：研究发现：肱骨近端骨折合并的肩袖损伤多为不同肌腱间的纵行撕裂，而横行的撕裂多为慢性退变导致。同时约70.27%的肱骨近端骨折患者存在肩袖损伤，其损伤程度与骨折的严重程度呈正相关，与术后的关节功能呈反比。

◈ 亮点九：研究发现：肱骨近端骨折合并肩袖损伤采用保守治疗的功能评分显著低于手术患者。

◈ 亮点十：肱骨近端大结节骨折的分型。

I型：撕脱型骨折，约39%，骨块较小，骨折线为水平型，损伤机制与肩袖撕裂相似。

II型：劈裂型骨折，约41%，骨块较大，骨折线为垂直型，损伤机制可能是肩关节脱位或半脱位时关节盂前缘撞击所致。

III型：压缩型骨折，约20%，骨折块向内下方移位，损伤机制是肱骨头脱位时撞击关节盂下方或极度外展时撞击肩峰下方所致。

◈ 亮点十一：肱骨近端骨折合并的肩袖撕裂损伤特点：初始显著移位；脱位复位后仍然明显的移位；一般无移位的骨折恢复差；同时注意老年人本身就存在肩袖的慢性损伤。

◈总结

王蕾教授强调：对于老年肱骨近端骨折的治疗，首先要关注骨的质量和骨折的结构分型；其次需要关注合并周围软组织的损伤情况，如：肩袖、肩胛盂以及盂唇的损伤；治疗过程中需要结合CT和MRI详细了解损伤的范围，避免常规手术治疗的陷阱。术中精确复位、稳定固定、熟悉手术技术，并且重建内外侧结构的稳定性，才能获得良好的效果，有助于术后功能的康复。