早读 | 风险高？一文总结陈旧性骨盆骨折治疗的难点与要点

引言

广义地讲，伤后时间超过3周称为陈旧性骨折。骨盆由扁骨构成，骨松质较多，骨盆骨折多由高能量损伤所致，出血较多，血肿机化快，所以在伤后3周以上的治疗处理有一定的特殊性。陈旧性骨盆骨折伴随并发症往往是治疗的难点和重点，最常见的并发症为疼痛、畸形愈合或不愈合、双下肢不对称、姿态不平、美学缺陷等，伤后早期切开复位内固定治疗不稳定性骨盆骨折、恢复骨盆环解剖复位完整性可以最大限度地避免并发症的发生。

陈旧性骨盆骨折的特点

陈旧性骨盆大部分因紧急抢救时病情较重、合并症较多、以积极保命为主、将骨盆救治放在一个次要的位置所致。当病情得到好转后，骨盆骨折已成为陈旧性骨盆骨折了。其临床表现大多以下肢不等长为特点。

构成骨盆的骨骼松质骨较多，骨髓腔中有静脉窦，加上盆腔内有丰富的静脉丛，因而在骨盆骨折后出血多、血肿体积大、机化过程快，造成伤后时间长的骨盆骨折组织间粘连重。由于骨盆血运丰富，陈旧性骨盆骨折多有一定量的骨痂。陈旧性骨盆骨折组织粘连重，分离显露时很可能出血多：骨痂形成多，剥离时渗血也会多。这一切导致陈旧性骨盆骨折手术时出血多，有时难以控制，使手术难度加大。

骨盆腔内外有丰富的肌肉组织，在损伤后形成血肿，进而形成瘢痕；骨盆环有丰富的韧带、韧带复合体，有坚韧复杂的盆膈，在受到牵拉伤或撕裂后，将会出现瘢痕孪缩，这些因素使得陈旧性骨盆骨折的复位过程困难，难以达到满意的效果。

陈旧性骨盆内固定也是一个难题，由于复位困难，维持复位的力量也需要一定的力度；时间较长的陈旧性骨折，其BMD会因卧床、限动等原因而降低，出现骨质疏松。因此，对陈旧性骨盆骨折进行内固定的效果，较新鲜骨折的内固定效果没有可比性。

陈旧性骨盆骨折的手术适应证

手术干预陈旧性骨盆骨折的主要适应证包括：下肢不等长、骨盆不稳所致的疼痛、症状性骨性畸形（行走、坐姿不平衡等）、压迫泌尿或生殖系统引起相应症状等。手术的主要目的是恢复骨盆环的正常解剖结构，通过减轻疼痛、纠正双下肢不等长和坐姿不平衡、解除压迫来提高患者的生活质量。陈旧性骨盆骨折手术治疗的风险极高，需要医师极强的手术技巧和围手术期管理能力，故应由有经验的创伤医师进行手术操作。

陈旧性骨盆骨折的处理原则

1、陈旧性骨盆前环骨折的处理原则

（1）陈旧性耻骨联合分离的治疗：陈旧性耻骨联合分离<2.5 cm的可以采取保守治疗，对症处理，一般无明显遗留症状；陈旧性耻骨联合分离>2.5 cm的，由于前环不稳定，可能产生行走痛，如果病史不是特别长，如<3个月又没有明显的骨质疏松，可以进行切开复位内固定：术中采用Weber钳或螺钉复位钳，辅以手法挤压骨盆，逐渐使耻骨联合复位，但不必强求解剖复位，然后以双钢板固定。

（2）陈旧性耻骨支骨折的治疗：耻骨上下支的血运丰富，只要断端之间分离不是太远，一般都能骨性愈合，不必强求复位内固定。如果耻骨上支、耻骨体移位或畸形愈合突入阴道产生症状，则可以行骨突切除术。

2、陈旧性骨盆后环骨折的处理原则

陈旧骨盆后环骨折主要是下肢不等长的治疗。

（1）陈旧性髂骨骨折的治疗：髂骨含松质骨较多、血运丰富，愈合能力强。若因畸形愈合产生局部骨性突起、形成皮肤压疮，应行骨突切除术。若移位明显导致骨不连，出现骨盆不稳定、行走痛、步态异常等，可以行植骨、内固定。若因骨盆倾斜导致下肢不等长，则可以根据具体情况采取肢体短缩术、肢体延长术、髋骨截骨术、畸形愈合处截骨术等。但此类矫形手术要慎重，对手术技术要求高，要评估其潜在的手术风险。

（2）陈旧性骶髂关节骨折脱位的治疗：此类损伤处理困难。因为骨痂多、粘连重、手术时出血多、复位困难。手术治疗是针对明显的遗留症状，如负重时的放射性神经痛、行走痛、步态明显异常、下肢不等长。对于神经症状，一般采用神经营养药物等非手术治疗，当有影像学证据表明神经受到卡压时，可以实行前路神经探查松解术。如果骶髂关节陈旧脱位、骨盆倾斜导致下肢不等长，可以根据具体情况采取肢体短缩术、肢体延长术、髋骨截骨术，或者畸形愈合处截骨术等方法进行治疗。如下图所示，一位女性患者因车祸致脑外伤及C3型骨盆骨折，4个月后就诊时骨盆骨折已畸形愈合，肢体不等长达6 cm。骨盆前后位X线片显示左侧髂骨明显上移，使双侧大粗隆不在同一水平（图1）。

图1（图源：作者提供）

骨盆CT三维重建影像显示骨盆环形状不规则，骨盆明显倾斜（图2）。

图2（图源：作者提供）

遂行左侧髂骨截骨重建钢板内固定，术后双下肢不等长减少到1 cm，X线检查显示双侧大粗隆大致在同一水平（图3）。

图3（图源：作者提供）

术后骨盆CT三维重建影像显示骨盆环较术前明显改善。（图4）

图4（图源：作者提供）

陈旧性骨盆骨折截骨矫形的手术操作困难，借助3D打印技术可以得到很多帮助，使手术更加准确，效果更能预期。如下图所示，一位男性患者车祸伤导致开放性C型骨盆骨折及左侧髋臼骨折，就诊时已经畸形愈合，患者主诉双下肢不等长，坐姿不平衡，要求矫形以改善功能。X线检查显示陈旧性骨盆及髋臼骨折已畸形愈合，骨盆倾斜，双侧股骨大转子不在同一.水平线上（图5）。

图5（图源：作者提供）

骨盆CT三维重建影像显示双侧半骨盆不对称，左侧髋臼骨折和骶骨骨折使左侧半骨盆明显上移（图6）。

图6（图源：作者提供）

体检测量双下肢不等长达4cm。通过3D打印技术制备真实尺寸的骨盆实时模型，计划髋骨截骨位置，进行模拟手术，测量截骨后髂骨需要牵开的距离和嵌入植骨块的形态和尺寸，进行术前准备，手术时遵照术前设计实施截骨矫形手术，明显提高截骨的准确性，还节约了手术时间，取得很好的效果。术后X线检查显示截骨与内固定跟模拟手术高度一致, 双侧大转子基本处于同一水平线（图7），临床检查发现双下肢不等长还不到1 cm。

图7（图源：作者提供）

（3）陈旧性骶骨骨折的治疗：骶骨的愈合能力是比较强的。此类损伤的处理主要是针对其可能存在的神经症状，如畸形愈合导致的骶管变形、狭窄；若神经症状明显，可行后路减压术。有时因骶骨明显畸形，使患者平卧困难，可行骨突切除等手术以改善生活质量。

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