难复型老年髋部转子间骨折的辅助切口复位技术（JOT最新文献）

一，股骨转子间骨折稳定性的定义：指骨折在复位和使用现代化内固定器械把持之后，具有承担生理负荷（负重）而不再移位的能力。

二，不稳定型骨折：a,后内侧较大的小转子骨折块；b,外侧壁骨折; c,反斜形骨折或横行骨折；d,延伸至转子下的骨折

       难复型骨折一般指各种原因导致的术中难以达到理想复位，如骨折端崁插，软组织卡压。或虽可复位，但是在置钉过程中难以维持。对于此型骨折具体操作如下：患者常规取仰卧位，置于牵引床，术前需要透视标准正侧位片，与抬高10-15°的侧位片，此时可抵消前倾角。正位片时（图A），患肢髌骨朝上，X光垂直地面照射。侧位片时（图B），光束平行地面照射。然后在此基础上抬升10-15°再次拍片（图C）。此时可获得如下面三种视图：

 图B，可用于观察前侧皮质是否复位，以评估矢状面的移位。图C，股骨头，颈，干呈直线，通过观察大粗隆及股骨干轮廓来判断是否存在旋转移位，以及确定进针点。

    通过牵引下的内收内旋来复位骨折，有时需要与对侧肢体进行比较，冠状面：内翻移位是不能接受的，可接受＜10°的轻度外翻。有研究认为矢状面＜20°的畸形是可接受的，如果闭合复位无法达到理想复位，那么应该毫不犹豫的采取辅助切口下的经皮复位。一般在前外侧或外侧做1cm小切口。使用球头顶棒，骨钩或其他复位钳等直接操作骨折近端或远端进行复位。

     有时候骨折矢状面的轻微偏移，在正位片上股骨矩也会显示明显的间隙。如下图：骨折近端屈曲畸形（近端前移），此时可通过外侧小切口经皮置入钝性器械如骨剥对骨端进行撬拨复位。

或者在小转子水平做前外侧切口，利用顶棒直接向后侧顶按近端骨块复位，如下图：

骨折近端伸展畸形（近端后移）：可用骨钩或者其他持骨钳夹纠正近端骨折的后方移位畸形。如下图：

应用顶棒技术也可复位反斜形骨折，如下图：

     我们认为术中TAD应尽可能小，且在正侧位X片上，拉力螺钉均在股骨头中心。当骨折线累及小转子尖端以远3cm以上时，应选用长髓内钉。髓内钉均静态锁定。所有患者术后均在能承受范围内的负重锻炼。在220例患者中，143例 (65%)成功行闭合复位固定，77例 (35%)行辅助切口经皮复位内固定术. 辅助切口组有13例进行了二次手术，3例因为TAD＞25mm，7例为颈干角小于对侧（即骨折内翻）。最终随访时，小切口辅助复位组患者在再次手术率，骨不愈合率，螺钉切出率，骨性关节炎等并发症与闭合组相比无统计学差异。

      故应用辅助切口复位难复型骨折是安全的，具有较低的并发症发生率。术者应该把骨折复位与内植物的准确置入放在第一位，必要时应毫不犹豫的采取辅助切口经皮复位。

本文主要翻译整理自梅奥诊所 Somasundaram等教授JOT最新的文献。

参考文献：

1. 张世民，《老年髋部转子间骨折》
   

2. Somasundaram, Vivek BSa; Owen, Aaron R. MDb; Hidden, Krystin A. MDb; Barlow, Jonathan D. MDb; Cross, William W. MDb; Sems, Stephen A. MDb; Yuan, Brandon J. MDb. Cephalomedullary Nailing of Unstable Geriatric Intertrochanteric Fractures on a Traction Table Combined With Percutaneous Reduction Techniques Is Safe and Results in a Low Rate of Cutout. Journal of Orthopaedic Trauma 37(7):p 323-329, July 2023. | DOI: 10.1097/BOT.0000000000002577.