蒋毅：海淀医院骨科的疼痛治疗模式分享

来源：北京市海淀医院

作者：蒋毅

疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，对患者的日常生活和工作造成了极大的不便和困扰。以海淀医院骨科的疼痛治疗模式为例，本文将介绍传统骨科疼痛治疗模式和多模式骨科疼痛治疗模式，并探讨骨科疼痛管理的新方向，旨在帮助医务人员提高疼痛治疗水平，提升患者的生活质量。

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疼痛与骨科的关系

疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，它是一种主观感受。2002年国际疼痛研究学会IASP共识提出“慢性疼痛是一种疾病”，这进一步凸显了疼痛治疗的重要性。而在骨科患者中，疼痛是常见的症状之一，大部分疼痛来自腰背、肩部及上、下肢疼痛，占比较高，因此疼痛治疗在骨科中显得尤为重要。

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骨科疼痛治疗模式

骨科疼痛治疗模式分为传统骨科疼痛治疗模式及多模式骨科疼痛治疗模式。

1．传统骨科疼痛治疗模式：

①　患者教育

②　物理治疗

③　分散注意力

④　放松疗法

⑤　自我行为疗法

⑥　局部外用药物

⑦　全身用药

⑧　骨折或退变导致不稳定的手术固定治疗

2、多模式骨科疼痛治疗模式：

①　患者教育

②　物理治疗（冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法）

③　分散注意力

④　放松疗法

⑤　自我行为疗法

⑥　局部外用药物（乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂辣椒碱）

⑦　全身用药：对乙酰氨基酚→NSAIDs→阿片类→复方镇痛药

⑧　关节、肌肉、韧带、周围神经的阻滞镇痛注射治疗

⑨　周围神经源性疼痛的射频毁损、调节治疗

⑩　骨折或退变导致不稳定的手术固定、神经减压

⑪　复杂性、泛发性、中枢敏化性疼痛的吗啡泵、脊髓电刺激治疗等

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骨科疼痛治疗新方向

1、关节、肌肉、韧带、周围神经的阻滞镇痛注射治疗：

传统的疼痛治疗方式主要依赖于药物，如止痛药和激素等。然而，注射治疗能够直接作用于痛点，减轻疼痛症状。关节、肌肉、韧带的阻滞注射和周围神经的阻滞镇痛注射能够有效地减轻疼痛感，提供快速的缓解。

2、周围神经源性疼痛的射频毁损、调节治疗：

对于周围神经源性疼痛，传统治疗方法的效果有限。而射频毁损和调节治疗则能够通过高频电磁场的作用，破坏或调节疼痛信号的传导，从而达到治疗的效果。这一治疗方法可以持续几个月甚至更长时间的疼痛缓解，并且副作用较小。

适应症：

①　脊神经后支毁损或脉冲射频调节，（关节突源性枕、颈、肩、背、腰腿痛）

②　颈胸腰交感神经综合征的调节

③　神经病理性疼痛（带状疱疹后遗神经痛、转移性肿  瘤累及神经根所致的根性疼痛等）

④　盘源性疼痛的椎间盘射频消融治疗

脉冲射频神经调控技术可能的机制：

①　PRF脊髓背角水平抑制小胶质细胞激活

②　促炎细胞因子减少

③　内源性阿片类前体信使核糖核酸增加

④　甲肾上腺素能和5-羟色胺能下行痛抑制通路增强、C-传入纤维兴奋抑制

⑤　伤害性C-和A-δ纤维的微损伤

射频消融技术机制：

射频头高频电流局部高温致使组织蛋白变性，毁损感觉神经，无髓鞘细纤维(Aδ、C)-感觉传导阻断。

3、复杂性、泛发性、中枢敏化性疼痛的吗啡泵、脊髓电刺激治疗等：

对于复杂性、泛发性、中枢敏化性疼痛等难治性疼痛，传统的治疗方法往往效果不佳。而吗啡泵和脊髓电刺激治疗能够通过药物输送和电刺激的方式，直接作用于疼痛的源头，减轻疼痛症状，提高生活质量。

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骨科疼痛管理理念

骨科疼痛管理理念的优化为全程化，诊治手段为多元化。这意味着在骨科疼痛治疗中，医生不仅仅关注疼痛症状的缓解，还要综合考虑患者的个体差异、疼痛的原因和影响因素等方面，制定针对性的治疗方案，并在治疗过程中进行全程跟踪和评估，以确保治疗效果的最大化。

骨科疼痛管理理念分为以下五点：

1.准确及时的进行疼痛评分

2.积极、准确寻找疼源

3.早期镇痛治疗，促进加速康复

4.减小外周慢性疼痛导致的中枢敏化效应发生率

5.建立疼痛档案

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疼痛管理实例

带状疱疹后神经痛射频治疗病例

男性，73岁

主诉：左下胸壁带状疱疹5周余，疼痛加重2周余。

查体：步入病房，正常步态，脊柱外观无畸形，肌肉无肥大和萎缩。左侧前外及后侧下胸壁轻触痛，范围为躯干左侧自脐下3cm水平面至脐上4cm水平，自前正中线至后方肩胛线，呈条带形分布，可见局部疱疹愈合瘢痕。双四肢肌力及四肢皮肤感觉正常。

患者疼痛面积较大，直接进行全覆盖射频调节可能费时费力，于是先进行了神经阻滞进行精准定位，判断预期疗效。

术前规划穿刺点

C臂引导下穿刺（尾→头）

对T9-12神经根进行注射0.5%利多卡因+曲安奈德，每节段各2ml阻滞后，痛觉过敏明显缓解，VAS：1分。

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术后第2天，疼痛程度复现，VAS又到7分，但疼痛范围较前缩小。

已经定位准确，阻滞后第5天，予患者脉冲式射频调控术（T9-12），顺序：由尾端→头端。中间不断增加脉冲条件，到复制出疼痛（55℃、100V、2Hz、120s/周期、2周期）。

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射频过程中腹壁疼痛逐渐缓解，结束后，每根局部注射0.5%利多卡因+曲安奈德各2ml，术后VAS 0分。

术后疼痛仍有复现，明显程度减轻，痛觉过敏的范围进一步缩小。出院后持续随访，动态调整镇痛药物使用。

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骨科疼痛管理的益处

总的来说，骨科疼痛管理的益处有以下几点：

1、全程化疼痛管理，提升患者生活质量，改善就医体验，增加满意度；

2、有利于更准确认识疼痛的原因，促进精准化医疗发展；

3、疼痛与骨科临床高度结合，有较高的科学研究价值，疼痛档案作为长期随访资料，可以为临床科研提供强有力的证据支撑；

4、设立门诊疼痛治疗室、疼痛治疗日间病房，方便患者同时，可以改善科室收入结构；

5、对术后并发症所导致的疼痛的有准确认识，可反哺手术，对手术细节优化，避免术后疼痛出现。

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综上所述，海淀医院骨科的疼痛治疗模式包括传统模式和多模式，同时也在不断探索新的治疗方向，全程化的疼痛管理能够为患者提供更好的治疗效果和就医体验。

作者简介

蒋毅

北京市海淀医院（北京大学第三医院海淀院区）主任医师，医学博士，致力于脊柱疾患的诊断与微创治疗。

AO Spine脊柱内镜国际讲师；

北京医学会骨科学分会脊柱微创学组副组长；

中国康复医学会骨伤康复专业委员会腰椎外科学组主任委员；

首都医科大学骨外科学系脊柱微创研究学组副组长；

中国老年保健协会骨科微创分会委员；

中国医师协会内镜医师分会全国委员；

中华中医药学会脊柱微创专家委员会副主任委员；

《BMC Musculoskeletal Disorders》、《BMC Surgery》、《BioMed Research International》、《Frontier in surgery》、《中华医学杂志》、《中国脊柱脊髓杂志》和《中国临床医生》多家杂志审稿人及编委；

目前主要从事脊柱相关疾病的微创治疗研究及术后快速康复的推广，擅长脊柱内镜及微创减压融合手术。核心期刊发表论文40余篇，国家专利10项，主持课题7项。