作者 | 陈慧婷 赵慧
单位 | 广州市荔湾区恒福社会工作服务社
案例介绍
1、个案来源
最初接触周姨（化名）时，她因为大腿酸痛水肿躺在临时医疗点上休息。点上的医护人员已为周姨准备好救护车，家属因忙碌而不能随车送院。下午一点，社工买了粥一口一口地喂周姨饮。吃到一半，周姨感觉缓过来后说能回家。于是，社工联系退管员一同周姨送回家。
2、个案基本情况
案主周姨（化名）87岁，是高龄独居长者，家住4楼，患有高血压、妇科病、高尿酸，腰椎弯曲成90度，几个月前摔倒，导致右脚肿胀，走路十分费劲。刚接触时案主精神状态尚可，后期反应迟缓，说话吃力。案主的退休金能支持现时的开支。
案主育有一子，孙子已经工作。案主与丈夫的婚姻问题，导致儿子与案主的关系紧张。儿媳和孙子每个月会探望案主一次。街道退管员每周探访案主一次。案主于邻里的关系好，有些是一起拜佛的佛友，日常见面会互相问好。街坊担心案主受骗，若案主与陌生人搭讪会积极确认陌生人身份。
个案跟进过程中，案主突然离世。
问题分析与预估
1、生理衰退及自理困难
案主年老体弱，生活自理能力较弱。案主煮食困难，三餐不能定时，饿的时候只能吃点馒头或鸡蛋。案主行动缓慢，外出买菜存在困难，患有多种慢性病，腰椎弯曲成90度，从楼下爬上四楼需要10分钟，行动十分缓慢。案主体力不好，无办法完成日常保洁工作，家中摆设虽然较少，但很久没有清洁打理。
2、居家安全隐患
案主独居、腿脚不便存在居家安全风险。交谈中社工发现，案主记性不好，经常忘记关电饭煲或者煤气。社工送案主回家时，电饭煲一直亮着。案主几个月前将手表拿去店铺维修，但忘记了维修店的路，所以一直未取回手表。家中物品摆放凌乱，卫生状况较差。
3、心理情绪
案主缺少家人陪伴，儿子孙子不在身边，情感上的孤独、对生活消极。案主想学习智能机来与儿子能有更频繁的联系，但儿子对案主的态度一直很差。儿子认为案主与前夫的过往就是现在关系紧张的症结所在。案主需要必要的心理疏导，逐步学习与儿子用适合的方式相处，来解开大家的心结。
4、社会关系方面
从案主拥有的社会支持和资源来看，除退管员定期探访跟进外，仅有孙子偶尔探望，邻居偶尔日常问候，非正式的社会支持较弱，正式的社会支持未能支撑起案主的照顾和居家安全的需求。案主急需拓展人际网络，完善社会支持网络。
服务目标及计划
1、服务理论模式
个案管理模式：
个案管理模式是从案主的衣、食、住、行等全方位角度来考虑，关注其身体健康状况、生活自理能力、医疗保障、家人关联、社区支援资源等方面，顾及个案的全面性及延续性。运用个案管理模式，顾及个案的全面性及延续性。
社会支持理论：
社会支持理论将个人的发展与适应性问题的个人因素和环境因素相结合，认为个人通过对资源的广泛利用可以改善目前的生活状况，并通过制定一系列的行为模式，实施相应的干预行动，在一定程度上缓和个人社会适应问题，为个人的成长和潜力的发挥提供一定支持，也在一定程度上为改善个人的生活状况提供资源。社会支持是与困难群体的存在相伴随的社会行为，一般是指来自个人以外的各种支持的总称。社会工作者在社会支持理论的指导下，为需要帮助的困难群体提供社会支持，包括正式的和非正式的社会资源。其中，正式的支持是指政府、社区、专业社工等组织的资源和支持，非正式的支持包括家庭、亲友、邻里、志愿者等。根据社会支持理论的观点，一个人所拥有的社会支持网络越强大，就能够越好的应对来自环境中的挑战。案主现在生活孤独、缺少帮助，支持网络薄弱，社工需要为案主搭建新的支持网络，修复与家属的关系。
2、服务目标
（1）关注案主的情绪，缓解案主与家属关系。
（2）寻找资源，构建支持网络，避免危机的发生。
3、介入策略
（1）紧急介入案主的日常照顾需求，倾听案主的诉求，关注案主的情绪；
（2）增强案主与家人的有效沟通，提高家属探访频率，加强家属对案主的支持；
（3）向居委会、退管办及家属多渠道了解案主状况、曾经利用的资源、可挖掘的新资源，为案主构建新支持网络做准备；
（4）寻找资源，构建支持网络。
介入实施过程
第一阶段：建立关系，评估需求
社工初次接触案主后，便主动预约下次探访时间，在探访当天带着志愿者再次上门。在探访过程中，社工关心案主的日常起居饮食、精神状态，在沟通中社工充分表达对案主的关心。探访当天志愿者协助案主定好了当天的午餐和晚餐，让案主能定时就餐。案主也真实感受到社工和志愿者的真诚，对社工表现得很热情。在两次接触下来，社工能较全面地掌握案主的家庭情况、个人状况，并据此评估了案主的需求。
第二阶段：与案主梳理网络，为其寻找支持的资源
社工与案主初次接触案后，便积极联系居委会、案主家属、退管办、颐康中心、平安通、社工站其他领域，了解案主过往资源利用的情况，寻找适合案主需求的资源。社工向案主居委反馈案主基本情况，从社区核心层面为案主争取关注和支持。社工与孙子联系，了解到孙子过往有跟案主探讨入住养老院的话题，但遭到案主拒绝。孙子也协助案主订餐，但案主不满意饭菜后没有续订。
社工与家属都担心案主随着年龄增长，身体机能衰退，生活自理能力会逐步弱化，一旦有任何突发状况，没人及时处理，会引发严重后果。社工了解清楚过往及附近的资源情况后，与案主一起探讨健康、居家照料、家人顾虑等各方面现况。案主了解到家人也在为案主情况担忧，在积极为案主寻找生活照料的途径后，同意孙子为其申请颐康中心的服务的家政和医疗康复服务，也愿意尝试使用新的设备——平安通。案主觉得家里煮的饭菜口味最合适、健康，所以社工联系了青少年志愿者队伍，每周带案主到市场备好一周的蒸菜，并为案主准备当天的饭菜。案主对于这个安排十分满意。
第三阶段：链接资源给与案主支持
（1）联系家属。
社工介入之初尝试与案主儿子联系，让其了解案主现况及一同为案主安排日后养老，但在沟通过程中，儿子表达对案主多方面的不满并拒绝后续的沟通。社工通过居委会的协助成功与案主的孙子取得联系。案主孙子积极配合社工为案主申请社区养老服务，并增加了上门探访的频率，虽不能保证定期探访但承诺通过电话为案主提供情感支持。
（2）发动社区志愿者队伍、街坊邻里，与案主结对子，为案主提供个别化的帮扶。
社工为案主链接了青少年志愿队伍，每周为案主做饭、打扫，并带案主下楼采购食材，让案主其余时间能定时做饭吃饭。社工联系同楼的街坊，让街坊每天留意案主近况，若有异样及时联系社工。
（3）社工持续跟进，深入辅导。
通过面谈与案主互动，在案主辅导中提供专业的服务，扮演着支持者、使能者、资源联络人的角色。社工定期探访案主，耐心倾听案主的诉说。案主对生活消极，社工协助案主梳理现状，肯定案主的过往生活经历，给与案主注入生活的希望。案主由原来的消极、无助转变为积极、生活逐渐“上轨道”。
（4）协调社区资源，申请恒常服务。
社工帮助案主申请平安通确保长者的居家安全，安排志愿者队伍定期为案主提供打扫卫生、情感疏导、购物做饭等服务，申请居家养老服务为案主提供医疗护理服务。
第四阶段：安抚青少年情绪，协助家属处理后事
社工探访时发现案主状况不佳，及时联络案主孙子。孙子上门后马上拨打了120和案主儿子、媳妇。案主因急性心肌梗塞在救护车上抢救无效。
案主突然离世，有个别青少年难以接受。社工在青少年得知消息的当个星期六，为青少年队伍开展了“生命教育”的活动，协助青少年疏导哀伤情绪，引导其珍惜现在、积极生活。社工与青少年共同协助案主孙子寻回送修的手表，通过微信安抚孙子的悲伤，协助孙子面对突如其来的现实。
案例评估
1、目标达成情况的评估
由于案主突然离世，个案终结。目标基本达成。
家属关系：个案前期，案主及家属关系紧张，每个月走访案主一次。社工介入后，孙子周日放假会探望案主，案主的家庭支持有所增强。案主年时已高，突发性心肌梗死过生。案主与儿子的关系虽然未能修复，但儿子、儿媳及时赶到，陪案主走过最后一程。
社会支持：案主的生活质量在正式与非正式的社会支持下，得到了一定的改善。社工链接了社区内外资源，协同提供服务，为案主构建了四级社会支持网络，恒常服务与按需服务相结合，协力为案主解决了生活照顾、情感关怀、居家安全、清洁卫生等问题。
2、社工自评
社工在个案跟进过程中，起到了支持者、使能者、资源联络人的作用，通过关注、倾听、同理等技巧，给与案主心理上的安慰与情感上的支持，与案主建立了非常好的信任专业关系。但社工作为专业人员，也和青少年一样，在得知案主突然离世消息后默默流泪。
《寻梦环游记》里有这样一段话：“人的一生，要死去三次。第一次，当你心跳停止，呼吸消逝，你在生物学上被宣告死亡;第二次，当你下葬，人们穿着黑衣出席你的葬礼，他们宣告，你在这个社会上不复存在，你悄然离去;第三次死亡，是这个世界上最后一个记住你的人，把你忘记，于是，你真正的死去，整个宇宙都不再和你有关。” 死亡不是永别，忘记才是。有人记得你，你心中仍有牵挂，这便是活着的莫大幸福和意义。
专业反思
（1）开拓“社工+居委+志愿者”的服务模式。
居委会在社区困境人群中负担着重要的角色，而且居委会贴近居委，能掌握到及时的一手资料，且居委会掌握着较多的正式资源，对政策申请也较为了解。社工需要和居委会做好沟通合作。当社工与案主儿子联系失败时，可借助居委会联系其他亲属，给与案主更多的亲属支持，也为后续与儿子的关系修复找到了“搭桥人”。同时，社工积极联系社工站其他领域，寻找成熟的志愿者队伍，为案主提供稳定的、持续的生活帮扶。
（2）正式资源与非正式资源相结合。
在个案辅导过程中，社工着力构建由家人、邻里、志愿者和社会团体等组成的四级社会支持网络，注重与其他机构资源和专业人士沟通和合作。网络中非正式支持有孙子、邻里、社区志愿者、青少年志愿服务队伍，正式支持系统包括社工、社区居委会、政府为老服务资源如平安通、退管办等，恒常服务与按需服务相结合，协力为案主解决了生活照顾、情感关怀、居家安全、清洁卫生等问题，保障了案主的生活质量。
（3）青少年与长者的结对帮扶，互助受益。
案主在青少年的帮助下得到了情感和生活的支持，消除了孤独；青少年在与长者的互动中学习成长，提升了其价值感和社会责任感。和谐的社区氛围在结队帮扶中共同营造。
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